טיפול סטנדרטי מדורג בנוגדי יתר לחץ דם עם או ללא דנרווציה בעורקי הכליה, בחולים עם יתר לחץ דם עמיד

ישנם דיווחים סותרים על השפעת דנרווציה של עורקי הכליה, המבוססת צנתר וגלי רדיו (catheter- radiofrequency-based renal artery denervation), על הורדת לחץ דם בחולים עם יתר לחץ דם עמיד (resistant hypertension).

מטרת החוקרים הייתה להשוות את היעילות והבטיחות של הורדת לחץ הדם אמבולטורי על ידי דנרווציה של עורקי הכליה, הנוסף לטיפול מדורג (stepped-care) סטנדרטי בנוגדי יתר לחץ דם לבין טיפול סטנדרטי מדורג בנוגדי יתר לחץ דם בלבד, בחולים עם יתר לחץ דם עמיד.

מחקר הדנרווציה של עורקי הכליה עבור יתד לחץ דם (The Renal Denervation for Hypertension - DENERHTN) הינו מחקר, אקראי, מבוקר, פרוסקטיבי, עם תווית גלויה ונקודת הערכת סיום סמויה, שבוצע בחולים עם יתר לחץ דם עמיד, המטופלים ב-15 מרכזים רפואיים שלישוניים המתמחים בניהול יתר לחץ דם.

חולים מתאימים בגילאי 75-18 קיבלו טיפול באינדאפמיד (indapamide, שם מסחרי: פמיד טבליות) 1.5 מ"ג, רמיפריל (Ramipril, שם מסחרי: רמיפריל טבע/רמיטנס) 10 מ"ג (או אירבסרטן [irbesartan, שם מסחרי: אירבן פלוס] 300 מ"ג), ואמלודיפין (amlodipine, שם מסחרי: אמפלודיפין פארמה סוייס/טבע/אמלו) 10 מ"ג ליום למשך 4 שבועות, לפני החלוקה האקראית, על מנת לוודא את עמידות יתר לחץ הדם שדווח במעקב האמבולטורי.

מטופלים עם יתר לחץ דם עמיד חולקו באופן אקראי (1:1) לקבלת דנרווציה של עורקי הכליה יחד עם טיפול סטנדרטי מדורג בנוגדי יתר לחץ דם (קבוצת הדנרווציה) או טיפול סטנדרטי מדורג בלבד (קבוצת הביקורת). החלוקה האקראית בוצעה על ידי מחשב ורובדה לפי מוסדות.

כחלק מהטיפול הסטנדרטי המדורג, לאחר החלוקה לקבוצות, הוספו באופן רציף ספירונולקטון (spironolactone, שם מסחרי: אלדוספירון/אלדקטון/ספירונול) 25 מ"ג ליום, ביסופרולול (bisoprolol, שם מסחרי: ביסופרולול פורמאט/קרדיולוק/קונקור) 10 מ"ג ליום, פרזוזין (prazosin, שם מסחרי: היפוטנס) 5 מ"ג ליום, ורילמנידין (Rilmenidineי) 1 מ"ג ליום, מהחודש השני לטיפול ועד החודש החמישי, לחולים משתי הקבוצות שהיו עם לחץ דם גבוה מ-135/85 מ"מ כספית. נקודת הסיום העיקרית שנבדקה הייתה השינוי הממוצע בלחץ הדם הסיסטולי בזמן היום, מזמן הבסיס לשישה חודשים, שהוערך באופן סמוי על ידי מדידת לחץ דם אמבולטורית. תוצאות הבטיחות שנבדקו כללו: היארעות של תופעות לוואי חמורות בעקבות דנרווציית הכליה, והשינוי בקצב הסינון הפקעתי המוערך מזמן הבסיס ולאחר שישה חודשים.

בין מאי 2012 ועד אוקטובר 2013, 1416 חולים עברו סקירה להשתתפות במחקר. 106 מתוכם חולקו אקראי לקבלת טיפול (53 בכל קבוצה, אוכלוסיית הכוונה-לטפל) ומתוכם ניתוח הנתונים בוצע על 101, כיוון שעבורם היו נתונים בנקודת הסיום (48 חולים מקבוצת הדנרווציה ו-53 מקבוצת הביקורת, אוכלוסייה מותאמת של הכוונה לטפל). השינוי הממוצע בלחץ הדם הסיסטולי לאחר שישה חודשים היה (15.8-) מ"מ כספית (רווח סמך 95%: (19.7-)-(11.9-)) בקבוצת הדנרווציה ו-(9.9-) מ"מ כספית (רווח סמך 95%: (13.6-)-(6.2-)) בקבוצת הביקורת שקיבלה רק טיפול מדורג; שוני בין הקבוצות המתוקנן למדידת הבסיס (5.9-) מ"מ כספית (רווח סמך 95%: (11.3-)-(0.5-), p=0.0329).

מספר התרופות נוגדות לחץ הדם וההיענות לטיפול היו זהים בשתי הקבוצות. נרשמו שלוש תופעות לוואי קטנות הקשורות לדנרווציה (כאב מתני בשני מטופלים ושתף דם במפשעה בחולה אחד). נרשמה ירידה זהה וצנועה בקצב הסינון הפקעתי המוערך מזמן הבסיס ולאחר 6 חודשים בשתי הקבוצות.

החוקרים מסכמים, כי בחולים עם יתר לחץ דם עמיד, המוגדר כראוי, טיפול בדנרווציה של עורקי הכליה יחד עם טיפול סטנדרטי מדורג הוריד את לחץ הדם הסיסטולי האמבולטורי, לאחר 6 חודשים, יותר מאשר טיפול סטנדרטי מדורג בלבד. החוקרים מוסיפים כי ההשפעה הנוספת על ירידת לחץ הדם לאחר פרוצדורת הדנרווציה יכולה לתרום לירידה בתחלואה קרדיווסקולרית, אם היא נשמרת לאורך זמן.

מקור:
Azizi, M., Sapoval, M., Gosse, P., Monge, M., Bobrie, G., Delsart, P., et al. (2015). Optimum and stepped care standardised antihypertensive treatment with or without renal denervation for resistant hypertension (DENERHTN): A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet, 385(9981), 1957-1965.