11:27 - ד"ר דרור דיקר
זה הוצג אתמול לא כפוסטר בסימפוזיון של נובו ובכנס ה-eco. כעת נערך מחקר לאותה האוכלוסיה עם סמגלוטייד 2.4 מ״ג שבועי. תוצאות מדהימות. ״הטי רקס של האינקריטינים״.

11:22 - ד"ר רועי אלדור
אחת התוצאות המענינות ביותר בכנס מוצגות כפוסטר- סמגלוטייד במינון יומי של 0.4 מ"ג במתנדבים עם השמנה וללא סוכרת הוביל לירידה ממוצעת של13.8% במשקל (לעומת 7.8% עם סקסנדה ו-2.3% עם פלסבו). 50% מהמטופלים בסמגלוטייד 0.4 מ"ג ביום ירדו יותר מ-15% במשקל. 35% ירדו יותר מ-20%. הפסקת התרופה במינון זה בשל תופעות לואי בטניות - בערך 12% . עופרי מוסנזון היתה שותפה ואף מובילה את אחד הפוסטרים המוצגים ממחקר שלב 2 זה. כל הכבוד.
כמו עם סקסנדה - נשאלת השאלה למה רק 0.4 מ"ג?

10:55 - ד"ר דרור דיקר
מטפורמין שניתן לתוך הדאודנום לפני ארוחת נסיון הדגים עליית לחץ דם סיסטולי, עליה בקצב הלב והאטת התרוקנות ובכך מנע תת לחץ דם לאחר ארוחה. תופעה שכיחה בסוכרתיים.
אנחנו בוודאי לא עושים מספיק אבל המחקר המצוטט כבסיס להמלצות הלו הינו מחקר ה-direct אשר הדגים כי הגבלת קלוריות עשויה להביא לרמיסיה בסוכרת. הבעיה העיקרית במחקר זה שהוא בתנאים לא מציאותיים של אספקת כל תחליפי הארוחות ע"י המחקר והוא נמשך כשנה בלבד. התוצאות לאורך שנתיים כנראה לא כ"כ מוצלחות, עובדה המדגישה את הקושי לשמר שינוי הרגלי חיים והפחתת משקל לאורך זמן. זאת הבעיה העיקרית שעימה יש להתמודד.
מחקר שני עם מטפורמין בדק את ההשפעה במעי הקריבני מול הרחיקני של מטפורמין על הפרשת glp1. שתי הזרועות הפחיתו ערכי סוכר מול פלצבו שתי הזרועות העלו את ערכי ה glp1 באופן שווה. שתי הזרועות העלו גלוקגון הפחיתו אינסולין והאיטו את פינוי הקיבה. החוקרים מסכמים כי מנגנון הגברת glp1 על ידי מטפורמין לא ברור יחד עם זאת המחקר הציג תובנות חדשות על האפקט של מטפורמין לאורך המעי בשיחרור glp1.

10:26 - ד"ר מיכאל ויינפאס
שאלות שיש לשאול:
האם מטפורמין בעל הוכחות מבוססות מספיק להמשיך להיות קו ראשוןאו שזה הרגל היסטורי?
תפקיד קומבינציה בשלב מוקדם של המחלה. .
האם glp1 ו-sglt2 בעלי תפקיד במניעה ראשונית? (מחקר הדיקלייר יכול לענות)
האם יש אפקט אדיטיב ביניהם?

10:25 - ד"ר רועי אלדור
ד"ר ביוס הדגיד את הפערים (ואולי הביקורת):
1. מדוע מטפורמין עדיין קו ראשון?
2. שילוב תרופות מוקדם
3. מניעה ראשונית של מחלה קרדיווסקולרית עם sglt2 או glp-1
4. שילוב של sglt2 ו-glp-1.

10:03 - ד"ר מאיה איש שלום
מעניין שבחולים עם cvd ברקע בקו שלישי, אינסולין לפני tzd לגביו יש דווקא הוכחות ליתרון cvs.

10:02 - ד"ר מיכאל ויינפאס
ירידה במשקל בדרך תזונתית של כ-9 קילו שקולים לירידה של 0.9% ב-a1c. תזונה מותאמת אישית. לפעילות גופנית יכולת להוריד A1C ב 0.6% מעבר ליתרונות נוספים הידועים כמו בריאות העצם.

היום נותנים מטפורמין גם ב GFR נמוך יותר מפעם.
שימוש בביוסימילאר, ארתוגליפלוזין – שחקנים חדשים.
מידע עדכני מנקה את ה GLP1 מחשש לסרטן לבלב ופנרקאטיטיס.
המלצה על ניתוח בריאטרי ב BMI מעל 40 או במעל 35 עם סוכרת לא מאוזנת.
לא נעשה ניתוח בריאטרי בעת הפרעת אכילה לא מטופלת, דכאון, פסיכוזה.
ניתוחים אלו מראים רמיסיה באחוזים גבוהים, הפחתה בצורך בתרופות. לפעמים נדרש ניתוח חוזר, וכן עלול לגרום לחסרים תזונתיים כמו היפוויטמינוזיס וחוסר ברזל.
**
החולה במרכז, שאיפה לשיפור איכות החיים של המטופלים, מטפורמין כקן ראשון בשל יעילות, מחיר, סבילות ובטיחות.
לשקול טיפול קומבינציה אם המטופל 1.5% מעל יעד ה A1C. לקחת בחשבון את עניין המשקל, ההיפו והמחיר בחולים שאינם קרדיאלים.
הרביעיה שמונעת היפוגליקמיה: GLP1 SGLT2 DPP4 PIO
אם המטרה היא ירידה במשקל - GLP1 SGLT2 וניתוח בריאטרי
בקושי כלכלי למימון תרופות – SU PIO INS – זולים יותר
הזריקה הראשונה צריכה להיות GLP לפני INS וזה מבוסס על כך שיעילותו דומה לאינסולין וזה ללא מחיר ההשמנה וסיכון נמוך בהרבה להיפוגליקמיה.
כמובן שלעשות טיטרציה.
נעדיף אינסולין כשלא בטוחים שזה טייפ 2, ואולי לאדה וכשהחולה קטבולי עם פולידיפסיה פוליוריה. וכן אם הוא כבר על GLP1 – להוסיף אינסולין באזאלי – וגם כאן – חשיבות הטיטרציה. ברגע שיש שימוש באינסולין חשוב לנטר סוכרים בבוקר, ויותר מכך אם מוסיפים אינסולין לארוחות.

לאינסולין בזאלי אפשר להוסיף SGLT2 GLP1 OR PRANDIAL INS
חלק מהחולים עם פיו – יפתחו אגירת נוזלים ונצטרך הפחת מינון אינסולין, הפסקת SU או הפחתת מינון. אבל להפסיק אם זה כבר MDI
DPP4 ואינסולין – נתונים לכאן או לכאן כשעל אינסולין. כמובן ללא GLP1 בייחד (למרות שמכיר דיאבטולוגים שכן מתעקשים לתת גם DPP4 AND GLP ללא סימוכין).

09:45 - ד"ר רועי אלדור
ממשיכים בגישה 'מקלה' על ניתוחים - בלי להדגיש את היותם בלתי הפיכים במקרים מסויימים ובלי באופן מעמיק יותר לסיבוכים האפשריים.
בלי הסבר מדעי מדוע מטפורמין עדיין ראשון.
התייחסות שונה למטופלים עם השמנה - קו שני sglt2 או glp1.
סולפונילאוריאה לא מופיעים יותר כקו שני אפשרי. מזכיר את קווי ההנחיה הישראלים - שהקדימו אותם בכמה שנים.
התייחסות לסיכון ל-dka עם sglt2 וכן ל'חוקי יום מחלה'.

09:34 - ד"ר מיכאל ויינפאס
ההנחיות החדשות הם בגישה של רפואה מותאמת אישית. נלקחו בחשבון קרדיווסקולר, היפו, מחירים. GLP1 כזריקה ראשונה לפני אינסולין.
התאמת A1C מותאם אישית לפי מספר פרמטרים: היפוגליקמיה בעבר, חמורה או לא, פוליפרמסי, משך המחלה, תוחלת החיים, מחלות לב
המטרות הם להמנע מסיבוכים ארוכי טווח וקצרי טווח וכן שיפור איכות החיים של האדם.
חשיבות שיתוף המטופל באפשרויות הטיפול ע"מ שיהיה מעורב, מגויס וחלק מקבלת ההחלטות.
חשיבות של dm self management education and support
לקחת בחשבון גם את הפוליפרמסי של חולי הסוכרת
להמנע מ clinical inertia
**
לקחת בחשבון לייף סטייל, מחלות כליה, לב, אי ספיקת לב, גיל, משקל.
מטפורמין נישאר בקו הראשון לצד לייף סטייל
בעת מחלות לב – GLP1 OR SGLT2
האם ה ASCVD היא הדומיננטית או ה HF CKD דומיננטיות - שאלה מנחה
ASCVD מוגדרת במחקרים שונים בצורה שונה, כמחלת לב או מטופלים שבסיכון גבוה
ASCVD – או SGLT2 OR GLP1 מוכחים לבבית
אם יש אי ספיקת לב או מחלת כליות בולטת – העדפה ל SGLT2 המנעות מפיוגלוטזון
לירגלוטייד – סמגלוטייד – בייודריון
זרדיאנס - קאנא
אין מחקרי CVOT של שילוב של SGLT2 PLUS GLP1
אם יש גם מחלת לב וגם אי ספיקת לב - SGLT2
בשל כך ש SGLT2 מעטים הדרדרות כילייתית – לתת ב CKD אם זה מתאפשר
אנחנו נותנים SGLT2 עד GFR של 45 כי ההשפעה הגליקמית פוחתת. אין יותר ת לוואי ב GFR נמוך יותר. תופעות הלוואי הגסטרו של GLP1 במערכת העיכול גוברת בנוכחות אי ספיקת כליות. הלידר הוכיח גם שיפור במצב הכילייתי
אומנם האמפה רג הראה ירידה באשפוזי אי ספקית לב וכן שיפור כלייתי - אך הם היו secondary end point.
אם כן הכי ניקח בחשבון מחלת לב אי ספיקת לב ומחלת כלייה כאשר השניים האחרונים דורשים SGLT2 והוראשון – בחירה בינו לבין GLP1.

17:40 - ד"ר אילנה בוהם הרמן
הפחתה ל-30 גרם פחממות ביממה משנה את תמהיל חיידקי המעי בפחות מ-24 שעות. לאנשים עם השמנת יתר יש פחות זנים של חיידקי מעי וגם בסוכרת יש פחות חיידקי מעי אבל לא פחות זנים, כך גם בטרום סוכרת - השונות בחיידקים שמייצרים Butyrate - האם זה הגורם להפרעה המטבולית או התוצאה??
מטפורמין משנה את המיקרוביום באופן דומה לניתוח בריאורי.
חיידקי המעי משחררים imidazole propionate שבתורו משרה עמידות לאינסולין על ידי דגרדציה של irs1,2 על ידי איקטוב mtor ופוספורילציה על serine של irs.
ההרכב המיוחד של חידקי המעי בטרום סוכרת וסוכרת יכול להוות טביעת אצבע שתוכל לאבחן מצבים אלה ולשמש ככלי אבחוני נוסף .

16:24 - פרופ' הילה קנובלר
עבודה שבדקה אם דיאטה עם תכולת קלוריות מאד נמוכה משפיעה לרעה על כח שרירי ו-bmd. בדקו 150 שמנים עם פרה סוכרת. מעקב שנה וחצי. הדיאטה דלת קלוריות 800 קלוריות. בהתחלה ירדו כ-10 ק"ג. בסוף המעקב כשישה ק"ג. בגברים לא שינה כח שרירי. נשים גרם לירידה. מבחינת bmd ירידה משמעותית בירך בעיקר נשים מבוגרות. בינתיים לא ניתחו תוצאות של התערבות משולבת עם פעילות גופנית. זה יהיה חשוב לדעת אם פעילות גופנית ממתנת את התוצאות הנ"ל.

16:07 - ד"ר ברכה דגן
המצגת בהחלט מהווה שינוי תפיסה למקובל, 3 ארוחות ללא ארוחות ביניים. התוצאות הקליניות מרשימות עם תימוכין ברמה הגנטית. המצגת עם שקפים נהדרים! עוררה ענין רב!!! דניאלה יעקובוביץ כל הכבוד!!! גאווה כחול לבן!

16:01 - ד"ר מיכאל ויינפאס
מחקר מישראל
כידוע סוכרתיים שסובלים מהשמנה נדרשים לרמות גבוהות יותר של אינסולין, מה שכשלצעמו גורר השמנה נוספת, מעגל אינסופי. הוכח בעבר שלטיימינג של הארוחות השפעה על איזון סוכרת והשמנה. במחקר זה מטופלי אינסולין טייפ 2 על אינסולין קיבלו 3 ארוחות במקום 6 ארוחות, שכללו ארוחת בוקר עשירה לעומת קבוצת הביקורת שקיבלו 6 ארוחות ביום. ערכי גלוקוז נוטרו ב-CGM.
בקבוצת ה-3 ארוחות נצפו מדדים טובים לעומת קבוצת ה-6 ארוחות. מבחינת המוגלובין מסוכרר ומשקל וכן ירידה משמעותית במינוני האינסולין לעומת עלייה במינוני אינסולין ב-6 הארוחות.
אלו שאכלו 6 ארוחות נדרשו להזריק רק בארוחות הגדולות ולא היו 6 זריקות של אינסולין קצר.
הערה אישית: בעידן הטיפולים החדשים והאולטרה לונג אינסולין לא חייבים לבנות משטר תזונה קפדני. יכולים לאכול מתי שרעבים. לא לאכול בכח אם לא רעבים. זה שייך לגישות ישנות בעידן של אינסוליני מיקס. הרבה חולים שלנו בטוחים שהם חייבים לאכול ארוחה כל כמה שעות כדי להמנע מהיפוגליקמיה. זה לא נכון ברוב המקרים, וחשוב להסביר להם.

15:58 - ד"ר זהר לנדאו
במחקר שמציגה דר׳ יעקובוביץ נבדקה השפעת תזמון ארוחות על פרמטרים שונים בחולי סוכרת מסוג 2 מטופלי אינסולין. 3 ארוחות ביום עם ארוחת בוקר עשירה לעומת 6 ארוחות במשך היום. באילו שאכלו 3 ארוחות: ירידה בצריכת האינסולין משמעותית (בממוצע 27 יחידות פחות). ירדו במשקל 5 ק״ג, לעומת ללא שינוי במשקל. ירידה משמעותית בממוצע ערכי הגלוקוז במשך כל היממה ובעיקר בלילה. נראה שהמנגנון קשור לשינוי בביטוי של הגנים של השעון הביולוגי.

15:47 - מצגת של ד"ר דניאלה יעקובוביץ

 

15:43 - ד"ר אילנה בוהם הרמן
הגבלת פחממות בבוקר וביתר היום, דיאטה ים תיכונית זהה - בשתי הקבוצות - אלה שהגבילו פחממות בבוקר ירדו יותר במשקל כק"ג אחד אבל פחות ב-ldl. שתי הקבוצות ירדו בגליקמיה ו-HOMA IR בצורה דומה. לא היה הבדל ב-TG.

14:42 - ד"ר מיכאל ויינפאס
מחקר הקמליה
לייף סטייל עוזר לירידה במשקל אבל לרוב האנשים נגמר שריר החשק בשלב מסויים. ירידה של 5-10% במשקל משפרת מדדים מטבוליים (מחקר לוק אהד). תופעה שאנו עדים לה גם במנותחים בריאטריים שבה רואים רמיסיה מסוכרת באחוזים גבוהים יותר.
רוב התכשירים לירידה במשקל מכוונים למרכז השובע, חלקן יצאו מהשוק בשל CVS OUTCOME כמו פנפן – valvulopathy ולכן מבוצעים מחקרי CVOT.
מחקר הלידר הוא מחקר ה-CVOT של סקסנדה גם – באישור FDA. בלביק הוא selective 5HT 2 c agonist. מחקר הקמליה הוא מחקר הבטיחות של בלביק.
64% היו גברים! בממוצע שקלו כ-100 קילו שהיו עם קומורבידיטי. לא נצפתה עלייה במייס. יותר סחרחורת, עייפות וכאבי ראש על בלביק.
בוצעו אקו לב – ללא עליה סיגניפיקנטית בבעיות מסמתים. התרופה משפרת רמות גלוקוז. התרופה יכולה להתאים גם לאוכלוסייה קרדיאלית.
לורקסרין ורמות גלוקוז
בלביק הורידה A1C בקבוצות שונות בקרב כל הקבוצות של נורמוגליקמים/טרום סוכרתיים/סוכרתיים. מטופלים שקיבלו בלביק פיתחו פחות סוכרת לעומת קבוצת הביקורת (בכ-2%). מטופלי בלביק פחות מועדים להזדקק לתרופה היפגליקמיות בשנה הראשונה לתחילת התרופה לעומת קבוצת הביקורת. חלק גם היו צריכים להפסיק טיפול תרופתי לסוכרת. אחוז גבוה יותר השיג ערכים נורמוגליקמים תחת בלביק הן בקבוצת הטרום סוכרתיים והן בקבוצת הסוכרתיים. פחות סיבוכים מיקרווסקולרים.
היפוגליקמיות – החמורות היו בעיקר באלו שהיו תחת טיפול ב INS OR SU. רוב ההיפוגליקמיות לא היו חמורות ומכאן תמיכה נוספת בתפקידו של לורקסרין כמסייע לשמירה על ירידה במשקל שמסייעת לאיזון מטבולי.
השמנה וסוכרת הם האתגרים העיקריים בתקופה זו. יש צורך בתרופות בטוחות להשמנה. לורקסרין משיגה ירידה של 2.8 קילו בממוצע לאחר 3 שנים.
שאלות שעלו:
- יש לברר האם בסופו של דבר מטופלי בלביק מרגישים יותר טוב? האם שיפרנו את איכות החיים שלהם?
- עיקר הירידה בסיבוכים המיקרווסקולרים קשורה לאלבומינוריה. האם זה ייחודי לבלביק?
- האם מטפורמין לא יכול להיות אפשרות לא פחות טובה בטרום סוכרת?

14:13 - ד"ר חוליו וינשטטין
סוכרת מסוג 2 היא אחת המחלות שהכי קשורות לפלורה האינטסטינאלית. השינויים בהרכב החיידקים מתחילים לפני הופעת הסוכרת ומקדימים ומקבילים בהמשך מצב של טרום סוכרת. יתכן ובעתיד נוכל לאתר מוקדם יותר את אלו שילקו בסוג 2 באמצעות תרבית צואה ואז למנוע מהם ללקות במחלה באמצעות השתלת צואה הולמת.

13:41 - ד"ר מיכאל ויינפאס
פייז 2 של אותה תרופה - LY3298176
נבדקו מינונים שונים של 1, 5, 10, 15 מ"ג של LY3298176 בסוכרתיים על טיפול פומי בהשוואה לדלגלוטייד (GLP1, לא בשימוש בישראל). לאחר 28 שבועות נמצא שיפור של 1.1. אחוז בהמוגלובין מסוכרר לדלגלוטייד לעומת 2.4 אחוז שיפור בהמוגלובין מסוכרר ב-LY במינון הגבוה.  דלגלוטייד הוריד 2.7 קילו לאחר 26 שבועות כצפוי לעומת ירידה של 11.3 קילו במינון הגבוה של LY (!!!).
ללא תופעות לוואי לא צפויות, עם ת. לוואי גסטרואינטסטינליות גבוהות יותר במינון הגבוה. היו דיווחים על תחושת דיכוי תאבון בקרב אחוז גבוה יותר מהחולים בקבוצת ה-LY. רוב תופעות הלוואי הגסטרו היו קלות עד מתונות ודעכו עם הזמן – דבר שניתן לשיפור כידוע דרך טיטרציה איטית יותר.כצפוי עליה בדופק, ירידה בל"ד, עליה קלה בעמילאז וליפאז.
נראה שמדובר בטיפול עתידי מבטיח.

13:35 - ד"ר זהר לנדאו
מיקרוביוטה: האם מדובר ב״פיל שבחדר״ או בדבר מהותי?
נמצא כי יש השפעה של תרופות ומחלות שונות על המיקרוביוטה. יש השפעה של קצב מעבר הצואה ותכולת המים על פרופיל החיידקים. אין אחידות בפרוטוקולי הבדיקה ולכן צריך להסתכל על הנתונים הזהירות מאחר ובדיקה אחת נותנת מידע נקודתי בלבד.

13:30 - ד"ר אדיב גולדהבר
במחקר פאזה 2 במינונים של 10 היה עזיבת המחקר כמו בזרוע של בדגלודק במינון 15 היה יותר וזה כנראה בגלל טיטרציה מהירה להגיע למינון בזרוע זו. במינונים של 5, 10 ו-15 היתה ירידה משמעותית של המוגלובין מסוכרר בהשוואה לדולגלוטייד ופלצבו.

13:22 - ד"ר מיכאל ויינפאס
קומבינציה בין GLP1 AND GIP אגוניסטים - ly3298176 = פייז 1
(ב-1964 התגלה שהפרשת האינסולין גבוהה בסוכר שניתן דרך הפה לעומת IV = האפקט האינקרטיני)
GLP מופרשים מתאי ה-L CELLS במעי, GIP מתא ה-K CELL במעי,
GLP RECEPTOR קיימים באיברים רבים. לעומת זאת ה-GIP R רק במח, לבלב ותאי שומן. בעת דיכוי רצפטורים של האחד, יש מנגנון פיצוי של השני. ישנה וריאביליות גבוהה באוכלוסייה של תאי ביתא ל-GLP1 בקרב אנשים בריאים,
האם המגיבים יותר ל-GLP1 מגיבים פחות ל-GIP ולהפך? אין הוכחה לכך. הרבה טרם ידוע בסוגיה.
קיים אפקט אדטיבי ביניהם מבחינה פרמקולוגית, גורמים להפרשת אינסולין ולשיפור ב-IGT, לכן השילוב ביניהם הוא כיוון של פיתוח תרופות חדשות. הודגמו תוצאות של מחקרי פייז 1 ל-ly3298176.
האפקט נמצא חזק יותר לעומת דלגלוטייד בהקשר של ירידה בערכי הגלוקוז וגם ירידה במשקל.

12:27 - ד"ר אדיב גולדהבר
בבדיקת שינוי גנים ברקמת השומן התת-עורי בקרב שתי קבוצות פרדיאבטים ונורמו שעשו פעילות גופנית במשך 24 שבועות ראו שינוי בעיקר בקבוצה הפרדיאבטית דאון רגולשיין ובחולים פרדיאבטים היתה קורלציה ברמת הפלסמה אדיפונקטים וביטוי הגנים.
זה מעניין שיש אפקט שונה בין 2 הקבוצות לפעילות הגופנית אך צריך לזכור שבקבוצת הפרדיאבטים היה הבדל מול הקבוצת ביקרת בתנגודת לאינסולין וה-bmi אך זה גם מעניין השינוי של הביטוי הגנטי שאפשר לעשות באמצעות פעילות גופנית.

רגישות תאי ביתא ל-Glp1Gip בשילוב בתאי ביתא יש רצפטורים לשתי המולקולות בעברים שמנטרלים את אחד הרצפטורים יש אפקט של תוספת של פעילות של השני כלומר augmentation effect אך האם יש פעילות אדטיבית בשילוב שניהם? במולקולה משובצת במחקר של לילי רואים תגובה של יותר הפרשת אינסולין מתאי ביתא מאשר כל אחד לחוד.

12:23 - ד"ר ברכה דגן
עבודה rwd על t1dm בני 12 מאוזנים היטב. בשנה שבעקבות התחלת cgm לא נצפה שיפור באיזון, אך נצפתה ירידה מובהקת בארועי היפוגליקמיה.
מוצגת עבודה על טיפול בגלוקגון נזלי ב-t1dm בני 40 מאוזנים היטב. 20 שנות סוכרת. תגובה מושגת תוך 15 דקות, ת. לוואי עקרית בחילה, גירוי קל ברירית האף העיניים. תגובה דומה בזמן לגלוקגון תת עורי.

12:18 - ד"ר מיכאל ויינפאס
תזונה צמחית וטבעונית לעומת תזונה רגילה בהקשר להשפעתה על עמידות לאינסולין טרום סוכרת וסוכרת. מחקר תצפיתי שכלל כ-6,700 אנשים ללא סוכרת ברקע. מעקב של כ-7 שנים.
קבוצות דורגו לדרגות שונות לפי האחוז של התזונה הצמחית שלהם בתזונתם. מעקב ע"י שאלוני תזונה, HOMA IR ומעקב של מקרים חדשים של התפחות טייפ 2.
נמצא קשר בין הצמדות לתזונה יותר טבעונית לבין הפחתה בהתפתחות סוכרת ובשיפור בעמידות לאינסולין לאחר שנוטרלו גורמים אחרים.
הערה אישית: למרות טרנד הטבעונות האהוד מאוד בתקשורת, במרפאות פחות רואה שזה עובד. רואה הרבה טבעונים מתפחממים ומשמינים והרבה פרו פלאוליסטים/דל פחמימות נגמלים מאינסולין ומתרופות. בסופו של דבר עלינו להתאים התפריט לאורח החיים וגם לאמונות ורצון המטופל ולא להתקבע על דרך מסוימת.

12:17 - ד"ר הדר דסקין ביתן
אתמול, ה-3 באוקטובר, נערך המירוץ המסורתי בחסות חברת נובונורדיסק בכנס ה-EASD בברלין שהיה ה-54 במספר. במזג אוויר קר וגשום השלימו 826 נציגי הכנס ואזרחי ברלין ריצה/הליכה של 5 ק"מ במסלול באיצטדיון האולימפי של ברלין. כל זאת כאשר ברקע נחגג יום האיחוד של ברלין. אירוע זה נועד לעורר את המודעות לסוכרת ולטיפול בה.
הייתה גם נציגות ישראלית. חורף טוב ובריא לכולנו!

12:15 - ד"ר ברכה דגן
הוצגה התערבות בחולי סוכרת על אינסולין שחוו ארוע של היפוגליקמיה קשה, על ידי אחות סוכרת: ליווי ע"י מפגש מיד אחרי הארוע וכעבור 3 חדשים. וביניהם טלפון אחת לשבוע. ב-t2dm נצפתה הפחתה נומרית של תמותה לעומת הבקרה שבה היה מעקב סטנדרטי. לא נצפה ב-t1dm. מקום חשוב לאחיות הסוכרת.

12:01 - ד"ר מיכאל ויינפאס
צריכת משקאות מתוקים קשורה להתפתחות טייפ 2 אבל גם להתפתחות סוכרת מסוג לאדה, אך בלאדה רק בקרב נשאי וריאנטי HLA מסוימים, כפי שהוכח במחקר מסוג קייז קונטרול. ההשפעה של המשקאות המתוקים כנראה קשורה להשמנה, הקשר דרך העמידות לאינסולין יותר מאשר קשר לתפקוד תאי ביתא.

11:43 - ד"ר דרור דיקר
מחקר נוסף עם השילוב של השניים מדגים הפחתה משמעותית ומהירה של ערכי הסוכר בצום ומשקל תוך 7 ימים. ב-cgm נמצא כי המישלב הוביל להימצאות בערכי סוכר מאוזן ב-68% מהזמן.

11:29 - ד"ר זהר לנדאו
לתזונה אימהית כבר סביב הכניסה להריון וכן במהלך ההריון יש השפעות על המשקל והשלכות בריאותיות במהלך כל החיים. המנגנון קשור למתילציה של גנים שונים כבר בחיים התוך רחמיים. נכון עבור תת תזונה וגם תזונת יתר של האישה במהלך ההריון.

11:29 - ד"ר טל שילר
מושב על תזונה בהריון - אתה הוא מה שאמא שלך אכלה
עקבו אחרי תזונה אמהית בהריון ומשקל הצאצאים בגיל 7. ילדים שהאמהות שלהן צרכו דגנים מלאים במקום דגנים פשוטים או מים במקום משקאות עם ממתיקים מלאכותיים הפחיתו את הסיכון להשמנת יתר בגיל 7. לכל הגברים שנשמו לרווחה יש מחקרים מחיות שמצביעים שאיכות התזונה קשורה לאיכות הזרע.

11:27 - ד"ר מיכאל ויינפאס
אפקט הוספת סיבים והפחתת בשר אדום ביחד עם הפחתת קלוריות על סיכון קרדיווסקולרי - RCT. נכנסו למחקר חולים עם סיכון גבוה לסוכרת טייפ 2 שסבלו מהשמנה דרגה 1. בזרוע אחת הייתה רק הפחתה קלורית. בזרוע שנייה היה דגש על הפחתת בשר אדום ובזרוע שלישית גם העשרה בסיבים בנוסף להפחתה הקלורית. כ-50 חולים לכל זרוע מעקב כלל MRI כבד ובדיקות גלוקוז.
בכל 3 הזרועות הייתה ירידה במשקל של כ-3 ק"ג, עם שיפור בערכי הגלוקוז, ברגישות לאינסולין, בשומן ויסרלי וכן ירידה ברמות הפריטין ושיפור בפרופיל השומנים. לא היה הבדל סיגניפיקנטי בין הזרועות עצמן.
בקבוצה ללא בשר אדום ירידה ניכרת יותר בפריטין. יש קשר בין שומן כבדי ופריטין כגורם לא תלוי בירידה במשקל.
מסקנה: מה שחשוב באמת זה הפחתה קלורית.
הערה אישית: אנו ערים לדיונים רבים על שיטות תזונה שונות שכל שיטה בטוחה שהמציאה את הגלגל. כנראה שמה שעוזר בסופו של דבר זו עצם ההפחתה הקלורית.

11:25 - ד"ר דרור דיקר
תכשיר משולב של glp1 ו גלוקגון אגוניסטים מובילים לשיפור ברגישות לאינסולין ותיפקוד תאי בתה כמו גם לירידה מרשימה בערכי סוכר בצום ומשקל במשך 28 ימים.

10:49 - ד"ר אדיב גולדהבר
פעילות גופנית יש אפקט של 20 עד 30 אחוז בהורדת שומן כבדי בעיקר פעילות אירובית ללא תלות בירידה במשקל.

10:48 - פרופ' הילה קנובלר
יש נתונים שאי אפשר להתווכח איתם ממחקרי rct שפיוגלטזון משפר הסננה שומנית ודלקת. ההשפעה על פיברוזיס גבולית. הבעיות הן שכאשר מפסיקים טיפול ההשפעה המיטבית נעלמת ותופעות הלוואי. מצד שלישי פיו הוכח בשני מחקרים כמוריד cvd. לכן הסיפור איננו פשוט. אני חושבת שלאנשים עם סוכרת וכבד שומני זו אופציה. גם לנשים עם pco.

10:19 - ד"ר דרור דיקר
פיברוזיס כבדית קשורה לתחלואת לב וכלי דם כולל פירפור פרוזדורים ואי ספיקת לב. לכן פיברוזיס כבדית צריכה להיחשב כגורם סיכון קרדיווסקולרית. פיוגליטזון הוכח ב 3 מחקרים כמשפר Nash.
Glp1 עם כלל השפעותיו המטבוליות בהפחתת המסה השומנית הדגים הפחתה של השומן הכבדי ב 50% ולכן יש לשקול להכניסו למתווה הטיפולי ב nash.

10:16 - ד"ר ברכה דגן
Nafld גורם סיכון עצמאי להופעת סוכרת. סיכון פי 2.4. ל-ihd, הסיכון פי 1.64. הסיכון לתמותה כללית פי 1.6.
גם glp1 הוכח בהפחתה של 50% של nash. שתי תרופות שמפחיתות כבד שומני, רק לא לשכוח את ההבט המעשי של ירידה במשקל עם glp1 לעומת tzd.

10:12 - ד"ר רקפת בכרך
Cvd real Nordic כלל את דנמרק נורבגיה ושבדיה. עיקר השימוש היה בדפהגליפלוסין. תוצאות מאוד טובות באי ספיקה מוות mace כמו בכל המדינות. הסיבה שמביאה את זה בגלל השוואה ישירה מול dpp 4
בכל הפרמטרים היה לטובת sglt 2. בצורה בולטת. אי ספיקה. Mace ותמותה מכל הסיבות.

19:23 - דיון:
- פרופ' הילה קנובלר

לדעתי יהיו חולים שיעדיפו זריקה שבועית על לקיחת כדור כל יום חצי שעה לפני האוכל.
- ד"ר אילנה הרמן בוהם
בשביל הפלוסים האלה - יתמודדו - כמו בלקיחת אלטרוקסין
-ד"ר רקפת בכרך
כל חולה יבחר מה שיתאים לו. ויוכלו גם לנסות מה שיעדיפו בהתחלה ואחכ לעבור.

19:18 - ד"ר רקפת בכרך
כיצד להתגבר על מתן פפטידים בטיפול פומי במקום הזרקה? (דניאל דרוקר)
- האם לתת פומי? ספריי נזאלי? יש חסמים לפפטידים כדי להימנע מזיהומים.
הסמגלוטייד שמוכר מהזריקה החד שבועית היה צריך לעבור שינוי כדי לעבור את המוקוזה של הקיבה. רק שמחברים למול וקולה snac הוא מצליח לעבור. ובלי שפפטידים אחרים יעברו. וזה צריך להיות מהר. שינוי ב-ph ותוך דקות רואים שיש סמגלוטייד במערכת הורידית. זמן המעבר בין 30-90 דקות. אבל כבר אחרי דקות רואים ספיגה חלקית שלו.

- שלב 2 (מציגה מלנדי דייויס, פורסם ב-jama ב 2017):
-לוקחים את הכדור בצום עם חצי כוס מים ורק חצי שעה אח"כ מותר לאכול לשתות או לקחת תרופות אחרות.
-ניסו מינונים מ -2.5 ועד 40 מג'.
-התגובה ב -A1c תלוייה במינון ה-40 דמה לטיפול בסמגלוטייד בזריקה. 2.5 היה הרבה פחות יעיל. גם במשקל היה אפקט למינון. מעל 10 מג' היתה ירידה יפה ודומה.
-במינונים הגבוהים היה יותר דרופ אאוט בנמוכים דומה לזריקה.
-לשלב שלוש בחרו מינונים אחרים 3 מג', 7 מג' ו-14 מג'. מתחילים במינון הנמוך ועולים כדי להימנע מתופעות לוואי.
-שלב 3 (מציגה וניטה ארודה):
פיוניר 1:
פיוניר 1 מונותאפיה מול פלצבו
שאר המחקרים מול תרופות אחרות ובתוספות של תרופות.
-כל החולים החלו ב 3 מג' תוך עלייה במינון כל 3 שבועות.
בכל המינונים היתה ירידה בהשוואה לפלצבו. הירידה בהתאמה לעלייה במינון. 3 מג' ירדו 0.9 וה- 14 מג' ירדו 1.4
-משקל: 1.8 קג' במינון הנמוך 2.8 במינון הבינוני ו- נ4.1 במינון הגבוה
-חולים שהגיעו ל- A1c מתחת ל- 7, 80 אחוז במינון הגבוה ו -57% במינון הנמוך.
-תופעות לוואי בחילה הקאה ושילשול.
-מוריד ב- A1c דומה לסמגלוטייד בזריקה.
- גם במשקל ירידה דומה בין שתי צורות המתן וגם הרמות בדם דומות.
-גם סוכר בצום השתפר מאוד.
מחקרי פיוניר אחרים (סטפן בריין):
נתונים ראשוניים:
-פיוניר 2,3,4 חוסר איזון על טיפולים שונים. פיוניר 4 היה השוואה מול לירהגלוטייד. פיוניר 2 מול sglt 2 ו 3מול dpp 4.
-בכולם היה הבדל לטובת הסמגלוטייד הפומי. כולל מול ויקטוזה 1.8 מג'
- כנל במשקל. מול אמפה. סיטה ויקטוזה.
- פיוניר 7 היה נתון לשינוי במינונים של הסמגלוטייד מול סיטהגליפטין. -בכל המינונים היו התוצאות לטובת סמגלוטייד הפומי גם באיזון הסוכר וגם במשקל.
-תופעות לוואי גסטרואינסטסינליות.
-פיוניר 5 מחקר על סמגלוטייד בחולים עם אי ספיקה כלייתית. גם כאן יש ירידה במשקל ושיפור באיזון
-לשני מחקרים עדיין אין נתונים לפרסום: מול אינסולין ומחקר קרדיוווסקולרי.

19:08 -ד"ר אדיב גולדהבר
הפיוניר 2 נול sglt2i מול הפיוניר3 מול ג'נוביה:
-הפיוניר 3 היה בשונה ל-2 דאבל בליינד ב-3 מינונים.
-בפיוניר 4 נבחנה הסמגלוטייד הפומימול לירגלוטדייד.
-בכל המחקרים הנ"ל היה יתרון בהורדת ההמוגלובין המסוכרר והמשקל לסמגלוטיד הפומי.
-תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות במשך הזמן נעלמו.

19:05 - ד"ר ברכה דגן
התוצאים בסמגלוטייד פומי יומי לגבי איזון וירידה במשקל היו דומים לאלו של סמגלוטייד תת עורי חד שבועי.

18:41 - ד"ר אדיב גולדהבר

מחקר הפיוניר עם הסמיגלוטייד הפומי ה-snac עוזר לסמגלוטייד לספיגה ולעבור את המכשולים המגינים במעי לספיגה במהירות שיגיע לוריד. האפקט של ה-snac אינו מצטבר.
מלני דיוויס הביאה את תוצאות שפורסמו מפאזה 2 ב- JAMA על הסמגלוטייד הפומי הסמגלוטיד האוראלי לוקחים בבקר לפני האוכל כחצי שעה עם כוס מים במחקר השוואתי מול סמגלוטיד תת עורי והורדת ההמולובין המסוכרר ב40 מג' היתה דומה ל-1 מג' תת עורי. גם הירידה במשקל היתה דומה גם לא היה הבדל בתופעות הלוואי בסמגלוטיד פומי במינון גבוה לעומת סומגלוטייד תת עורי שבועי. התוצאות היו תלויות מינון: בפאזה 3 בדקו 3 מינונים 3, 7, 14.
-הפיוניר 1 היה הסמגלוטייד הפומי לעומת פלצבו לבדוק יעילות ובטיחות ב-3 המינונים שנבדקו 3, 7 ,14.
-92 עד 96 אחוז מהחולים סיימו את המחקר.
-רמת ההמוגלובין המסוכרר ירדה בהתאם למינון הסמגלוטייד 0.9 ,1.2, 1.4 בהתאם למינון גם במשקל היתה ירידה בהתאם למינון 1.5 ,2.3 ,3.7.
-80 אחוז הגיעו להמוגלובין מסוכרר פחות מ-7 במינון הגבוה.
-בהשוואה של הפיוניר1 לסוסטיין מקבלים נתונים דומים בירידת -המוגלובין מסוכרר במינון 14 לעומת תת עורי חד שבועי במינון 1מג'.

17:48 - פרופ' הילה קנובלר
הרצאה זוכת פרס של Hotamisligil. המעבדה שלו חוקרת את הקשר בין אימונולוגיה ומטבוליזם במצבים של השמנה וסוכרת. תהליך שמערב לא רק רקמת שומן אלא גם כבד ומח ועוד. השמנה פוגעת באורגנלות התוך תאיות. ל-ER יש תפקיד מרכזי בתהליך. בכל רקמה ה- ER שונה.

17:00 - ד"ר מיכאל ויינפאס
מחקר מסוג open label prospective observational study מקוריאה במטופלי טייפ 2 שהיו על טיפול משולש של גלימפריד מטפורמין ודיפיפי4 קיבלו או אמפה או אינסולין גלרג'ין.
בזרוע האמפה בשבוע 24 היו רמות המוגלבין מסוכרר וסוכר בצום נמוכות יותר בצורה מובהקת, בנוסף לירידה במשקל ולירידה בערכי לחץ דם
בזרוע האימפה היו פחות היפוגליקמיות (10.6% לעומת 25.4%) בצורה מובהקת גם. יותר זיהומים גנטיליים בזרוע האמפה (לא מובהק ססטיסטית).

16:46 - ד"ר ברכה דגן 
בחולי סוכרת t2dm שאינם מאוזנים על אינסולין בזלי יש יתרון בהוספת sglt2 לעומת אינסולין פרנדיאלי: הפחתה בתמותה, ב mace, באשפוזים ל hf, בארועי היפוגליקמיה. נכללו גם סוכרתייםfrail. מדובר בנתוני עולם אמיתי מתוך רשם שבדי.
עבודה נוספת: t2dm שאינם מאוזנים על 3 תרופות פומיות גלוקופז dpp4ו su.hba1c 9. הוספת אינסולין בזלי לעומת אמפגליפלוזין:
יתרון בהפחתת סוכר בצום ו-hba1c בנוסף ליתרון המשקל, היפו, והפחתת ל.ד. העבודה מקוריאה.
הערה: זה לא היה מחקר treat to target אם הסוכר בצום תחת אינסולין לנטוס היה גבוה יותר מאמפגליפלוזין. לדעתי זה יכול לתמוך במיצוי הטיפול הפומי במספר קבוצות.
לדעתי העבודות היום הוכיחו את מה שכבר התנסינו בו: בחולים לא מאוזנים בעיקר על מטפורמין ואינסולין בזלי, הוספת glp1 ו-sglt2 עדיפים על אינטנסיפיקציה באינסולין פרנדיאלי. התוצאות טובות יותר הן מבחינת איזון, משקל, הפחתה בארועי היפו.
ומי שהתנסה עם מטופליו: שיפור באיכות החיים.

15:56 - ד"ר מיכאל ויינפאס
כידוע, אמפגליפלוזין מורידה תמותה ואשפוזים מאי ספיקת לב
באמפה רג היו חולים עם גורמי סיכון לבבים עם המוגלובין מסוכרר מעל 7 ו-GFR מעל ל-30. האם ההשפעה של התרופה הייתה מושפעת מדרגת הסיכון הלבבי?
תשובה: לא.
מתברר שההשפעה המגנה של ג'רדיאנס על מדדים של תמותה מייס ואשפוזי אי ספיקת לב הייתה קיימת בדרגות שונות בספקטרום רחב מצב קרדיאלי ולא הייתה שונה בדרגות שנות של risk score אשר נקבע לפי סיווג של 10 POINTS TRS.

15:55 - ד"ר מיכאל ויינפאס
סוטאגלופוזין הוא מעכב SGLT2 PLUS SGLT1 ולכן הוא גם מעכב ספיגה של סוכר במעי, ז"א משפר ערכים פוסטפרנדיאליים. הפאזה שלישית של מחקר ה tandem2 בו ניתנו סוטגליפלוזין במינונים של 200 ושל 400 מג למטופלי סוכרת מטופלים באינסולין לרבות מטופלי משאבות במחקר היון כ 250 מטופלים בכל זרוע , סוכרתיים טייפ 1 מזה כ 18 שנים עם BMI של 28.
התרופה שיפרה המוגלובין מסוכרר גם לאחר 52 שבועות וגרמה לאינסולין ספיירינג עד 10% ולירידה במשקל. התרופה נסבלת מבחינת תופעות לוואי למעט יותר שלשולים, מעט יותר DKA (היפרגליקמים ולא נורמוגליקמים) וזיהומים גניטליים, ללא עלייה בהיפוגליקמיות.

הוספת SGLT2 על באזאל אינסולין לעומת הוספת אינסולין קצר על באזאל אינסולין
מחקרי בטיחות ועולם אמיתי של SGLT2 כללו גם חולים מטופלים על אינסולין. המחקר הזה כלל חולי טייפ 2 בשבדיה על באזאל אינסולין שקיבלו או SGLT2 או אינסולין קצר ועקב אחריהם 3.5 שנים לאחר שנעשה מאטשינג בינהם כמקובל. בכל זרוע היו כ-1,500 מטופלים. כ-38% היו חולי לב.
תוצאות: ירידה בשיעור אי ספיקת לב, במייס ובתמותה קרדילאית בצורה מובהקת. לגבי הפחתת MI ו-stroke היה טרנד בלבד. לא משמעותי.
ירידה סיגניפיקנטית בהיפוגליקמיות חמורות וב-all cause mortality.
משמעות קלינית: בצומת טיפולים של אינטיסיפיקציה של חולים על אינסולין באזאלי, לשקול sglt2 במקום הוספת אינסולין באזאלי.

12:43 - ד"ר מיכאל ויינפאס
מחקר הקונפירם הוא מחקר עולם אמיתי המשווה בין טרגלודק וטוג'או.
בחולי סוכרת טייפ 2 נאיבים לאינסולין עם BMI סביב 34 המוגלובין מסוכרר סביב 9.6. כ-2,000 חולים בכל זרוע לאחר המאטשינג. טרגלודק הוריד 1.5% לעומת 1.2% בטוג'או. הבדל משמעותי. במעקב של 6 חודשים היו פחות היפוגלימקיות על טרגלודק rr של 0.7. היו 37% יותר הפסקת טיפול על טוג'או.

12:33 - ד"ר דרור דיקר
תפקודי כליה הדרדרו פחות תחת טיפול בדלוגלוטייד מול אינסולין ללא תלות בשיטת מדידת תפקודי כליות קרי ציסטאין c או קריאטנין או gfr.

העיבוד פה היה בהיחס למשקל. האם ירידה במשקל משנה את התוצאות לאור העובדה כי ירידה במשקל משנה את ה GFR. התוצאה הייתה כי ירידה במשקל לא שינתה את התוצאה. הביקורת שלי על העיבוד הזה שלא התיחסו ל חלוקה בים ירידת שומן לירידת שריר אשר היא זאת שמשפיעה על GFR.

12:24 - ד"ר רקפת בכרך
מחקר dual 7: השוואה בין זולטופיי לבזאל בולוס:
מדובר בזריקה אחת ביום של זולטופיי לעומת 2-5 זריקות ביום ללנטוס והמהיר. רוב החולים נדרשו לשלוש זריקות ויותר. תפיסת החולים שככל שמקבלים יותר זריקות הטיפול יותר מעיק. חולים רבים לא עושים טיטרציה ולא מגיעים ליעד. הזולטופיי דרש 44 יחידות אינסולין לעומת 84 בזרוע הבזאל בולוס.
66 % ו-67% הגיעו ליעד המטרה. פחות היפו ופחות עלייה במשקל לטובת הזולטופיי. והכי חשוב הנוחות וכמות יחידות האינסולין ליום. זה בעל פוטנציאל לשיפור גדול באדהירנס ובאיזון.

מחקר confirm: השוואה בין טוג׳או לטרגלודק בחולים נאיבים. מחקר חיים אמיתיים בחולים נאיבים לאינסולין. מדובר ב-2,000 חולים בכל קבוצה. בדקו איזון והיפוגליקמיה וכמות יחידות בסוף. היה הבדל בין הקבוצות במי שהיה לו היפו בעבר. עם טרגלודק האיזון היה יותר טוב. היה פחות היפוגליקמיה. יותר הפסקות בטוג'או לעומת טרגלודק. כמות היחידות בטרגלודק היו 40. יחידות בטוג'או 42 יחידות.

12:21 - ד"ר טל שילר
אנשים בריאים ללא סוכרת שהסתובבו עם דקסקום g6 וביקשו לראות את תבניות הסוכר שלהם. ממוצע סוכר בצום 99. זמן מעל סוכר 140 כחצי שעה ביום בממוצע. באנשים מעל גיל 60 כשעה. זמן עם סוכר פחות מ-70 גם כחצי שעה. סוכר פחות מ 54 מעט מאוד. שיא סוכר אחרי האוכל כשעה וחצי עם דלתא של 30 בממוצע.

12:18 - ד"ר מיכאל ויינפאס
איחור בטיפול באינסולין קשור לפחד מהיפוגליקמיה, ולכן מחקר הטייק קונטרול בדק שיטה של self managed titration לעומת טיטרציה ע"י רופאים בטוג'או.
נבדק שינוי ב-A1C והיפוגליקמיות, שאלון סטרס ותוצא משולב של איזון לללא היפוגליקמיות. 2 הקבוצות שיפרו המוגלובין מסוכרר במעל ל-1%, קבוצת הטיטרציה העצמית השתפרה קצת יותר. ללא הבדלים בהיפוגליקמיות.
Diabetes distress scale השתפר בשניהם עם יתרון קל לקבוצת הטיטרציה העצמית וכן יתרון בתוצא המשולב של איזון ללא היפוגליקמיות.
מסקנה – אפשר לשקול שיטת טיטרציה עצמית ע"י הפציינטים באינסולינים שהם אולטרה לונג.

12:09 - ד"ר רקפת בכרך
Take control השוואה באיכות האיזון בין רופאים למטופלים שהודרכו היטב. שתי הקבוצות השתפרו. החולים השתפרו יותר. היפוגליקמיה זהה. למרות שקבוצת החולים היתה מאוזנת יותר. המצב הנפשי היה טוב יותר בקבוצה שעשתה טיטרציה לבד לעומת על ידי הרופאים. גם ההעצמה האישית השתפרה. לסיכום מטופלים שלוקחים אחריות על טיטרציה עצמית ועושים זאת בקפדנות מרויחים בכל הפרמטרים הן באיזון הסוכרת והן במצב הנפשי.

12:08 - ד"ר יצחק בר-אור
במחקר השוואה בין טיטרציה של אינסולין גלרג׳ין U300 ע״י רופאים או ע״י חולים, התוצא הראשוני היה היה הגעה להמוגלובין מסוכרר. היפוגליקמיה ללא הבדל.
מחקר העולם האמיתי confirm ראש בראש טרגלודק מול טוג׳או אצל חולים נאיביים לאינסולין. התוצאות: בחולים על טרגלודק המוגלובין מסוכרר ירד יותר משמעותית.

11:48 - ד"ר אילנה בוהם הרמן
EVERSENSE
CGM מושתל לחצי שנה עובד בעיקרון פלורוסנסיה בחשיפה לגלוקוז - משדר ב-bluetooth, יציב לחצי שנה, ניתן. התראות FLASH ברטט - מפחית היפו וזמן בהיפר ומתקבל טוב עם איכות חיים טובה.

11:28 - ד"ר מיכאל ויינפאס
אחת מזרועות הדואל (9) בחנה זולטופיי מול לנטוס בחולים שקיבלו גם SGLT2. המטופלים היו נאיבים לאינסולין. המחקר בדק איזון, שינויים במשקל והיפוגליקמיות. ה-BMI במחקר היה סביב 30 31. רוב המטופלים היו על מטפורמין וכן על SGLT2.
קבוצת זולטופיי השיגה איזון טוב יותר (0.4%) עם מינונים פחותים של אינסולין (הבדל של 18 יח') ללא עלייה במשקל לעומת עלייה של 2 קילו בקבוצת הגרלגין ועם הפחתה בהיפוגליקמיות.
42% מקבוצת הזולטופיי הגיעו ליעד ללא היפוגליקמיות ועלייה במשקל. מחקר זה מראה את היתרונות ביעילות בטיחות ואי עלייה במשקל כפי שראינו בזרועות הקודמות של המחקרים, הפעם גם בחולים שעל SGLT2 בנוסף. דבר שאנחנו עשינו בקליניקה גם לפני פרסום זה.
כאמור ה-HEAD TO HEAD הראשון כ-RCT בין 2 האינסולינים של הדור החדש. האינסולין ניתן בין 18:00 ל-20:00 בערב. השאיפה הייתה לערכי סוכרים של 80 עד 100.
מדובר בחולים שהיו סוכרתיים כ-10 שנים, נאיבים לאינסולין, מעל 80% היו על 2 תרופות ויותר. 2 האינסולינים אפקטיבים במידה זהה באיזון הסוכרת.
ב-FGP היו הבדלים בסוכרים בין הקבוצות. סוכרים נמוכים יותר בקבוצת הטרגלודק. ב-SMPG הסוכרים היו חופפים וכן ב-8 POINT SMPG
בתקופת הטיטרציה נמצאו פחות היפוגליקמיות לאורך היממה
אחוז השימוש ב-SU היה זהה ב-2 הקבוצות. הבדלים במינון שלא תורגמו לשינויים במשקל, בשניהם הייתה עליה מתונה במשקל. לא היו הבדלים בתקופת התחזוקה ובתקופת ה-full study. ההבדלים הסיגניפיקנטים היו בתקופות הטיטרציה 12 השבועות הראשונות בפיגלוקימיה יומית.

11:21 - ד"ר רקפת בכרך
השוואה בין זולטופיי ללנטוס - מחקר הדואל 9: שתי הקבוצות אוזנו יפה עם יתרון לזולטופיי משמעותי סטטיסטית. זולטופיי דרשו 36 יחידות, הלנטוס 54 יחידות. משקל: ללא עלייה בזולטופיי. עלייה של שני ק"ג בלנטוס. היפוגליקמיה: ירידה של 58% לטובת הזולטופיי. תופעות לוואי: יותר ת. גסטרו בזולטופיי. החולים היו על sglt 2 ונזקקו לאינטנסיפיקציה.
מחקר הברייט- השוואה בין טוג׳או לטרגלודק: מחקר של 24 שבועות עלייה ב 6 יחידות בטיטרציה. הגיעו לאותה איזון. סוכר בצום היה נמוך יותר בטרגלודק. יותר היפוגליקמיה בטרגלודק. בתקופת הטיטרציה. ב 12 השבועות של התחזוקה זהה.

11:06 - ד"ר מיכאל ויינפאס
גלוקוז, סרטן ואינסולין: השמנה היא גורם הסיכון השני לסרטן לאחר עישון. השמנה היא גורם סיכון לממאירויות מסוימות לפעמים גם כתלות במין ובגיל (לדוגמה – השמנה היא גורם סיכון לסרטן שד פוסט מנופוזלי ולא לסרטן פרה מנופוזלי), וכן קיים קשר דומה בין סוכרת וסרטן, לרבות עלייה לסיכון לגרורות ולתגובה פחות טובה לטיפולים בשל היפראינסולינמיה ועמידות לאינסולין.
עבודה מלפני מס' שנים של כ-10 אלף אנשים, מחקר ה-NHAMES, הדגימה קשר ברור בין היפראינסולינמיה ומוות מסרטן, המחקר כלל גם שמנים וגם לא שמנים (BMI פחות מ-30) שסבלו מהיפראינסולינמיה.
אינסולין הוא גורם גדילה. לאינסולין תקפיד בהתפתחות עובר, ולכן במוטציה הקשורה לקולטניו נראה עוברים עם very low weight בלידה.
לעומת זאת פעילות אקססיבית שלו תגרום למאקרוזומיה.
חלק מהגידולים מתאפיינים ב-overexpress insulin receptors.
תאי סרטן זקוקים לנוטריאנטים, בינהם לגלוקוז, מהגליקוליזה נוצרת חומצה לקטית שגם משמשת תאי הסרטן.
מצד שני:
אינסולין מפחית את זמינות הנוטריאנטים (גלוקוז) לתאי הסרטן.
תאי סרטן אינם חיים בסביבה מבודדת, הם בשכנות לתאי סטרומה, גם תאי הסטרומה מושפעים מרמות גלקוז וחומצות שומן. על האינטראקציה בין הרקמות מתווך האינסולין. אינסולין (שהוסף לתאים סרטניים) נמצא כמפחית מוטיליות ופרוליפרציה של תאי סרטן. משוער שיש לאינסולין גם פעילות אנטי-דלקתית, אנטגוניסט למתווכי דלקת כמו IL6.
הוספת אינסולין לרקמות סרטניות גרמה לירידה בגורמי גדילה והפחיתה מוטיליות ופרוליפרציית תאי סרטן.
גלרגין ואינסולין: חשיפה לגרג'ין לא הייתה קשורה לעלייה בסרטן השד בחולות שהיו נאיביות לאינסולין טרם השימוש.
אחד ה-biases במחקרים בנושא זה - protopathic bias לדוגמה – חולי סרטן הלבלב יזדקקו הרבה פעמים לאינסולין. זה לא אומר שהאינסולין הוא זה שגרם לסרטן וזה עלול לשבש נתונים של קשר בין סרטן ושימוש באינסולין.

10:36 - ד"ר מאיה איש שלום
בעכברים אסטרוציטים בגרעין הארקואט בהפותלמוס בשחרור odn שנוצר בפרוק מacyl co binding protein בהפרשתו מהאסטרוציטים. הodn משפעל pomc נוירונים מביא לירידה בתאבון ועליה בree. רואים כאן תפקיד חשוב של אסטרוציטים ומעורבותם במטבוליזם בהשפעתם על נוירונים סמוכים.

10:28 - פרופ' הילה קנובלר 
בוצעה הערכה מקיפה של יכולת הפרשת אינסולין בבדיקת hyperglycemic clamp. זו הייתה המטרה העיקרית של המחקר שבו השוו במבוגרים צעירים עם משך סוכרת קצר שתי זרועות טיפול: מטפורמין וטבעת. מחקר קטן מבחינת מס משתתפים אבל מאד מושקע. Bmi ממוצע 35 חצי פרה סוכרת.
תוצאות: הפרשת אינסולין בהתאמה לרגישות לאינסולין. אחרי ההתערבו.ת הייתה כצפוי ירידה במשקל בקבוצת הטבעת. מבחינת האינדקס של di לא היה הבדל משמעותי בסוף המחקר. שוב מאכזב.
מדובר במדד שנקרא disposition index. זה מדד שמחשב את יכולת הפרשת האינסולין בהתחשב בדרגת הרגישות לאינסולין. המדד הזה לא השתפר משמעותית בסוף המחקר בשתי הקבוצות. מה שכן השתפר זה acute insulin response.

09:41 - ד"ר רקפת בכרך
מחקר ה rise זרוע פדיאטרית. יש עלייה בסוכרת טייפ 2 בנוער. במיוחד ההיספנים אפרו אמריקאים והכי באינדיאנים. אחרי 3 שנים של טיפול פומי כשליש מהנוער צריך לעבור לאינסולין בגלל כישלון להיות מאוזנים. מה שמנבא כישלון הוא תפקוד תכי ביטא.
מחקר ה rise בא לבדוק אם ניתן לשמר תאי ביטא. 3 זרועות. מטפורמין לבד. במבוגרים היה יתרון למטפורמין לכן לקחו את זה כזרוע. הזרוע השנייה היתה אינסולין לנטוס ו מטפורמין שהוסף אחרי 3 חודשים ו אינסולין הופסק. ההיגיון לאינסולין היה בעקבות מחקר במבוגרים שהראה רמיסיה ארוכה יותר. מאשר ללא אינסולין.
91 התחילו את המחקר כמחצית בכל קבוצה. ב מטפורמין לבד 87% אדהירנס. בלנטוס ואחכ מטפורמין קצת פחות. מינון הלנטוס היה כ 70 יחידות בממוצע. מינון גבוה במיוחד יחסית לרמות הסוכר הנמוכות יחסית שלהם.
אחרי 12 חודשים היתה ירידה בתפקוד תאי ביטא בשתי הקבוצות ללא הבדל סטטיסטי.
משקל: בקבוצת המטפורי ו ירד עד 9 חודשים ואחכ עלה. בקבוצת האינסולין עלה כל הזמן כפגם אחרי הפסקת האינסולין. המוגלובין מסוכרר עלה בשתי הקבוצות ללא הבדל. גם בנוער שהתחיל עם פרהדיאבטי התוצאות זהות.
לסיכום בנוער אין כל יתרון לתוספת לנטוס למטפורמין. ושניהם לא טובים למנוע הדרדרות בתפקוד תאי ביטא. צריך לחשוב על גישה שונה לטיפול בנוער. בעיקר לשים דגש על שינוי אורח חיים וירידה במשקל. לאור זה בדקו הבדל בין מטפורמין לגסטריק בנדינג על תפקוד תאי ביטא.
המנבא החזק ביותר להידרדרות בתפקוד תאי ביטא הוא ההשמנה במהלך המעקב. ולכן השאלה שהמחקר שאל היא איך ניתן לדאוג לירידה במשקל לאורך זמן ולכן החליטו על מחקר שיכלול ניתוח בריאטרי. כדי לבדוק השפעה על תפקוד תאי ביטא. בניתוח טבעת לעומת מטפורמין.

09:41 - פרופ' הילה קנובלר
מחקר RISE מחקר במבוגרים ובילדים על שיפור בתפקוד תאי ביטא באנשים עם פרה סוכרת. כמה תתי מחקר שחלק הסתיימו. תת המחקר בילדים. הרציונל עליה בהארעות סוכרת 2 בילדים ומתבגרים. הכי בולט באפרואמרקאיים. מחקר קודם הראה גם שילוב של מטפורמין ופיו חצי נכשלו תוך 3 שנים.
הם ראו במחקר הנוכחי שהמנבא הוא תפקוד ירוד של תאי ביטא. ניסו לנטוס ומטפורמין. אינסולין רק 3 חודשים. לקחו מתבגרים פחות מ6 חודשים. עשו קלמפים בהתחלה ובסוף אחרי שנה לקבוע תפקוד תאי ביטא.
גיל ממוצע 14 שנה. רובם התמידו במטפורמין. שני שליש התמידו באינבולין והגלוקוז ירד לסביבות 90. מינון ממוצע 70 יחידות. התוצאות הראו שהטיפול לא מנע התדרדרות. מאכזב!

17:25 - ד"ר טל שילר
מחקר מצרפת שבקש להראות אי נחיתות של גליבוריד לעומת אינסולין בנשים עם gdm. כצפוי הרבה יותר היפוגליקמיות באם וגם בילודים 12% עם גליבוריד לעומת 7% עם אינסולין. לא היה הבדל משמעותי בשיעור מאקרוזומיה. לא הצליחו להדגים אי נחיתות.

16:54 - ד"ר ברכה דגן
מחקר switch 10. חוליו רוזנסטוק. חולי t2dm על MDI בזל בולוס אינסולין, שמוסיפים להם GLP1 חד שבועי אלביגלטייד הפחיתו את מינון האינסולין היומי ב-61 יח'. בעקר פרנדיאלי, הפחיתו מאד במשקל ובארועי ההיפוגליקמיה לעומת אלו שהמשיכו בבזל בולוס. והגיעו לאיזון סוכרת זהה. מה שלא ידוע עדיין זה מי מהחולים על MDI אכן יגיב לטיפול יעיל זה.

16:53 - ד"ר יצחק בר-אור
המרת טיפול של חולים על MDI לא מאוזנים לטיפול באלביגלוטיד הביא לאיזון טוב זהה ביחס לאלו שנשארו על MDI עם 57% פחות היפו וירידה במשקל עם הפרש של 4.4 ק׳ג.

16:16 - ד"ר אילנה בוהם הרמן
התגובה הקלינית לglp-1 קשורה ולריאנטים גנטיים של הקולטן לglp-1. בעלי וריאנטים שמגבילים פעילות הקולטן בלבלב מגיבים פחות.

16:15 - פרופ' הילה קנובלר
מחקר מאוסטרליה על נשים בהריון עם סוכרת. נשים ממוצא indigenous יותר מהן עם סוכרת סוג 2. יותר שמנות ויש להן רמה גבוהה יותר של c peptide בחבל הטבור וזה ניבא יותר ילודים עם משקל גבוה.

16:01 - ד"ר יצחק בר-אור
אכן היו חולים שירדו המון במשקל והתאזנו מצויין, היתה מטופלת ששילשלה המון, עשתה הפסקה זמנית, חזרה ליטול את תרופת המחקר והיה לה אז פחות.

15:59 - ד"ר מאיה איש שלום
כן תופעות הלואי ה-gi מגבילות מנסיון אמנם על חולה בודד שהיה במחקר ונאלצנו לחזור למינון של 3 מ"ג בשל תופעות הלואי הגסטרואינטסטנילות.

15:58 - ד"ר אדיר גולדהבר
גם אנחנו השתתפנו והתוצאות היו מדהימות. תופעת הלוואי העיקרית היתה בחילה שנעלמה לאחר חודש.

15:57 - ד"ר חוליו וינשטטין
תרופה מדהימה. היא תקבור מן הסתם את כל ה-injectables glp1. אנחנו השתתפנו במחקר והיו לנו 12 חולים. 2 מהם שלשלו את נשמתם ובכל זאת רצו להמשיך כי זה עבד עליהם מצוין מבחינת סוכר ומשקל.

15:51 - ד"ר ברכה דגן
סמגלוטייד הן פומי יומי והן חד שבועי הוא glp1 מאד פוטנטי בהפחתה של משקל ו-hba1c. חד שבועי הוא בהזרקה והתוצאות הוצגו בעבר.

15:49 - ד"ר רקפת בכרך
A1c ממוצע היה סביב 8. הירידה היתה 0.8, 1.3 ו-1.5 כתלות במינון. משקל 1.7, 2.5, 4.1 ירידה שוב לפי המינון. 80% השיגו ירידה מתחת ל-7 במינון הגבוה. משקל 54% במינון הגבוה. תופעות לוואי דומות בכל המינונים. במינון הגבוה יותר הכי הרבה בתחילת הטיפול וירידה בהמשך. בעיקר gi. תופעות לוואי דומות ל-glp1 אחרים. מתחילים ב-3 מ"ג ועושים טיטרציה. עיקר תופעות הלוואי הן במינון 3 מ"ג ואח"כ יורדות מאוד.
מחקר direct ניסה למצוא דרכים לנבא מי יגיב ומי לא ל-glp1. נבדקו סמנים גנטים שונים ברצפטור ל-glp1 יש כאלו שיגיבו טוב ויש כאלו שלא יגיבו.

15:47 - ד"ר מיכאל ויינפאס 
מחקר הברייט - כאמור, לדור השני של אינסולינים בזאלים יש פרופיל PK PD שטוח לעומת הדור הקודם.
מחקר הברייט הוא RCT הראשון המשווה בין טוג'או וטרגלודק במחקר קליני (לאחר תקופה של השוואות בין מחקרי קלמפים, ומחקרי "עולם אמיתי" ומטא-אנליזות, התחלנו את תקופת ה-RCT בהקשרם. מחקר שנעשה ע"י חברת סאנופי המשווקת את אינסולין טוג'או.

המחקר כלל מעל 900 חולים ממעל 150 מדינות. במחקר השתתפו סוכרתיים נאיבים לאינסולין עם טיפוליים פומיים וכן על טיפול GLP1.
המחקר נערך ל-24 שבועות בהם 12 שבועות הראשונים נקראו תקופת הטירטציה וה-12 הבאים נקראו תקופת התחזוקה.
הטירטציה הייתה שבועית בשני האינסולין בפרוטוקול המקובל לכל אחד מהם ועם אותם יעדי מטרה גליקמים שהוגדרו על סמך FASTING SMPG
נבדקו בטיחות ויעילות של האינסולינים כמו כן 8 נק' SMPG ווריאביליות וכן בטיחות.
2 האינסולינים נמצאו יעילים במידה שווה. ז"א - המטופלים אוזנו במידה זהה. מה ששוב מוכיח את חשיבות עצם הטירטציה כדי להגיע להצלחה בטיפול (כולנו מכירים מטופלים שמגיעים למרפאה לאחר 3 חודשים ונשארו על 10 יח' אינסולין ולא הפנימו שעליהם לעשות טירטציה – סוגיה חשובה בפני עצמה)
נצפתה ירידה של 1.4 אחוז ב-A1C ב-3 חודשים, ללא הבדלים בוריאביליות וב-8 נק' SMPG. מינון טוג'או כדי להגיע ליעד היה גבוה ממינון טרגלודק. ללא הבדלים בתופעות לוואי (שאינן היפוגליקמיה).
מבחינת היפוגליקמיה נמצא יתרון לטוג'או מבחינת היארעות נמוכה יותר של היפוגליקמיה במשך כל היום בהשוואה לדגלודק בתקופת הטיטרציה (0-12 שבועות) בהיפוגליקמיה מדרגות שונות. ויתרון בהיפוגליקמיות ליליות בתקופת הטירטציה (מובהק לפי ערכים של 70. לא מובהק לפי ערכי היפו של 54) ללא הבדלים בהיפוגליקמיות בתקופת התחזוקה.

14:04 - ד"ר ברכה דגן
שיעור הירידה ב- 3 MACE גבוה לעומת אמפגליפלוזין וויקטוזה, דומה לסמגלוטייד אבל בלי לשפר באותה מידה את גורמי הסיכון. ותוך שנה וחצי! מעניין...

13:55 - ד"ר דרור דיקר

יחד עם זאת מאוד מעניין החלוקה בין השפעה מיטיבה מרשימה על תחלואת כלי דם לבביים וחוסר השפעה מיטיבה בכל המחקרים על כלי הדם המוחיים הן glp1 והן sglt2 נקודה למחשבה.

13:37 - פרופ' הילה קנובלר
הרצאה על גסטריק בייפס וסוכרת: אספו מסדי נתונים גדולים מכמה מדינות. 5.231 חולי סוכרת השמנה שעברו ניתוח והשוו למס' זהה שלא עברו ניתוח. מעקב תשע שנים. ירידה של תמותה בחצי וסיבוכים אחרים. לעומת זאת עליה של 33 אחוז בהפרעות פסכיאטריות. מדובר במחקר תצפית.
מחקר RCT Harmony GLP agonist: אלביגלוטייד שלא רשום בארץ. חולים עם רקע של cvd. כלל 9,463 חולים ממוצע שנות סוכרת 14 שנה. 70% מחלה קורונרית 20% אבחנה של אי ספיקת לב 60% טופלו באינסולין. כמעט כל החולים סיימו את המחקר. חציון מעקב 1.6 שנים.
תוצאות: הפרש בהמוגלובין מסוכרר אחרי שמונה חודשים: 0.6. רבע מהחולים הפסיקו את תרופת המחקר. חצי מהחולים הפסיקו אינסולין. זה גרם לירידה באירועי היפוגליקמיה בקבוצת אלביגלוטייד (Albiglutide) אם כי בסך הכל היו מעט אירועים בשתי הקבוצות. ירידה די צנועה במשקל פחות מק"ג אחד. לא היה הבדל משמעותי בסיבוכים מיקרוסקולריים אם כי הייתה נטיה לטובת אלביגלוטייד.
תוצאים קרדיווסקולריים: ירידה ב-mace של 22% אחרי שנה! גם MI ירד משמעותית. תמותה ושבץ מוחי לא.
מאד מעניין הירידה ב- mace למרות ירידה צנועה במשקל ובלחץ הדם. המרכיב העיקרי של ירידת ה mace הוא אינפרקט.

Metformin negative effects of pro inflammatory environment in brown adipose

 

12:33 - ד"ר אילנה בוהם הרמן
תת תזונה אימהית במודל חיה ושינוי תזונתי גורם לשינוי במיקרוביוטה ששינה פרמיאביליות של מעי, עליה ב-LPS ועליה באנדוטוקסמיה באם ובנוסף לשינוי בפעילות מקרופגים בלבלב והגברה של דלקת מקומית עם בנטו הופעת בממנים של תסמונת מטבולית.

הרצאת פתיחה: פרופ' Jaakko Tuomilehto מפינלנד בנושא: Prevention of type 2 diabetes: a dream that came true

11:18 - ד"ר ברכה דגן
הארעות הסוכרת בפינלנד ירדה בשנים אחרונות, כאשר תכניות ההתערבות פורסמו כבר בתחילת המילניום. צריך להתמיד ולהתעקש. יעיל גם בילדים ואפילו בקשישים. התערבות ממושכת לשנים רבות ומגיל צעיר.

10:52 - פרופ' הילה קנובלר 
לגבי תרופות ומניעת סוכרת הראו יעילות מטפורמין, פיוגליטזון, פרנדז ושילוב שכלל אגוניסט של glp. האפקט של תרופות תלוי בלקיחה מתמדת של התרופה.

10:51 -  ד"ר אדיב גולדהבר
האנשים המבוגרים נהנים מאד משינוי אורח חיים גם בשיפור הקוגנטיבי. בחולים פרה-סוכרתים המקבלים טיפול - ברגע שמפסיקים האפקט של הטיפול נעלם.
השמנת ילדים עלתה מ-4 אחוז ל-18 מ-1975 עד 2016.

10:37 - ד"ר אילנה בוהם הרמן
תכניות למניעת סוכרת מוגדרת באנשים עם IGT אבל לא יעלה באכוכלוסיה מוגדרת לפי IFG. IFG ו-IGT תוצאה מפתופיזיולויות שונות. המוגלובין מסוכרר אינו משקף את ההבדלים. שימוש במסרונים הפחית הופעת סוכרת ב30% בתום 60 חודשים. הירידה במשקל בשנה הראשונה להתערבות ניבאה את מידת המניעה. השגת כל חמשת היעדים של התכנית הפינית מנעה סוכרת לחלוטין.
שאלונים להערכת הסיכון יעילים מאוד באיתור האוכלוסיה שעשויה להנות במידה הרבה ביותר מתכנית ההתערבות - יתכן שיש להתאים שאלונים לאוכלוסיה הספציפית ואז להתאים לאותה אוכלוסיה בסיכון תכנית מותאמת תרבותית ונגישה. יתכן שניתן לאתר שונות גנטית ולהתאים תכנית אישית על סמך הגנים - גנים מסויימים יגיבו לתזונה ואחרים לפעילות ואחרים לא יגיבו כלל לשינוי אורח חיים.

10:36 - ד"ר זהר לנדאו
כיצד למנוע התפתחות סוכרת מסוג 2?
בעבודה מ-2001 שפורסמה בניו אינגלנד הראה כי בשינוי אורח החיים ירידה של 58% בהתפתחות סוכרת. שינוי כזה נצפה בעבודות שונות ברחבי העולם. גם בהתערבויות של 6 עד 24 חודשים ירידה בהתפתחות סוכרת של 31%. יש השפעה מיטיבה של תוכניות לשינוי אורח חיים גם שנים רבות לאחר תום תוכנית ההתערבות.

10:31 - ד"ר רקפת בכרך
פרופ' טומליסו מדבר על מניעת סוכרת. בארצו פינלנד הצליחו להוריד מחלות קרדיווסקולריות במשך 20 שנה במעל ל-80%, ולכן ניסה לעשות זאת גם בסוכרת. גורמי סיכון בטוחים, לטפל בהשמנה, השמנה בטנית, חוסר פעילות גופנית, עישון ודיאטה נכונה. גורמי סיכון אפשריים: מניעת שינה, מתח ודיכאון, מזהמים אורגנים ומיקורוביוטיקה.
בשינוי אורח חיים ניתן להוריד 58% מהסוכרת, לפי מחקר פיני מ-2001. ה-us foo הוכיח בדיוק אותו דבר וכך גם מחקרים במקומות שונים בעולם.
המטרות היו ירידה במשקל ירידה באחוזי השומן פעילות גופנית. ככל שהצליחו יותר במטרות הללו היתה הצלחה גדולה יותר במניעת הסוכרת. התערבות דחתה את הופעת הסוכרת בחמש שנים.
יש יחס ליניארי בין ירידה במשקל בשנה הראשונה להצלחה לשנים הבאות. כך גם הפעילות הגופנית וסוג הדיאטה - ים תיכונית מועדפת.
הכי חשוב כל 5 המטרות ירידה במשקל מעל 5% צריכת שומן מתחת ל-30 צריכת שומן רווי מתחת ל-10%, צריכת סיבים מעל 15 גרם לכל 1,000 קלוריות ופעילות גופנית מעל 30 דקות ביום.
הטיפול התרופתי עובד כל עוד לוקחים אותו. ברגע שמפסיקים הסיכון חוזר. ככל שהסיכון יותר גבוה ההתערבות באורח חיים יעילה יותר ו-nnt ממש נמוך.

09:44 - מתערוכת האורות של ברלין

16:59 - ד"ר ברכה דגן
תמותה בחולי סוכרת עם HF גבוהה פי 9 מאלו ללא HF.
מתבצעים מחקרים על השפעת אמפגליפלוזין על 6 min walk בחולים frail עם איספק לב עם וללא סוכרת. פוטנציאל לשמירה על איכות החיים והתפקוד בחולים שבריריים.

16:37 - ד"ר יצחק בר-אור
“Most important to treat the patient - not the HbA1c”
הכי חשוב לטפל בחולה ולא רק ב A1c

16:36 - ד"ר רקפת בכרך
לאור מחקרי הלידר וה- Empa-Reg יש לבחור לחולים קרדיווסקולרים או בסיכון גבוה אחת מהתרופות שהוכחו באופן חד משמעי כמשפרות תחלואה ותמותה cv.

16:31 - ד"ר זוהר לנדאו
ליברה פריסטייל:
בשימוש בליברה לעומת מדי סוכר רציפים עם התראות: ירידה דומה ברמת HbA1c וירידה בזמן בו שהו בהיפוגליקמיה. חשוב לציין כי במחקרים אילו השתתפו רק סוכרתיים עם תחושת היפוגליקמיה תקינה.
לרוב ההתראות של מדי הסוכר הרציפים מעייפות את המטופלים. ברוב המטופלים אין לשימוש בהתראות יתרונות. מצבים בהם יש חשיבות להתראות: הריון, מחלה אקוטית, ילדים ומתבגרים, עבודת משמרות, צום ותחושת היפוגליקמיה לא תקינה.

16:24 - פרופ' הילה קנובלר

המנגנונים שבהם אגוניסטים של glp מקטינים טרשת העורקים הם רבים. חלקם אפקטים סיסטמיים כמו ירידה במשקל בלחץ דם וחומצות שומן חופשיות. יש כנראה גם השפעות ישירות כמו הקטנת עקה חימצונית, ירידה בדלקת ושיפור בתפקוד אנדותל.

16:11 - ד"ר מאיה איש שלום
בחולים עם אי ספיקה כליתית קלה eGFR של 60 עד 90 תוספת של סיטגליפטין למטפורמין הביאה לירידה משמעותית יותר ב-A1c ויותר חולים הגיעו ליעד של A1c פחות מ-7 לעומת תוספת דפגליפלוזין.

16:06 - ד"ר ברכה דגן
נתוני rwd:
חולי סוכרת עם cvd שעומדים בהתויה ל-sglt2 glp1, רק 5-6% נוטלים תרופות אלו.

15:56 - ד"ר רקפת בכרך
אחד המנגנונים של glp1 בהגנה על מערכת cv שהם מורידים את העקה החימצונית.

15:41 - ד"ר זוהר לנדאו
מערכת ליברה:
הוצגו מספר אפליקציות בעזרתן ניתן לקרוא את הסנסור ישירות ללא הקורא של המכשיר ומאפשרות לאנשים אחרים לראות את ערכי הגלוקוז כשהסנסור נסרק.

15:14 - פרופ' הילה קנובלר
שאלה לגבי מנגנון הירידה במשקל. המנגנון העיקרי הוא ירידה בתאבון. מנגנון מרכזי. לגבי סמגלוטייד אולי חודר טוב יותר לעומת דולהגלוטייד בגלל הגודל הקטן יותר של המולקולה.

לגבי ההיענות לטיפול ב-glp. חשוב להסביר למטופלים איך התרופה עובדת ולמה לצפות.

15:11 - ד"ר ברכה דגן
בחולים עם ירידה ב-gfr גם ללא אלבומינוריה יש למעכבי sglt2 יתרון בהגנה כלייתית, בשמירה על gfr.
עדיין אין קונצנזוס לגבי טיפול באספירין במניעה ראשונית בחולי סוכרת.

15:05 - ד"ר אדיב גולדהבר
יש לציין שבמחקרים עם הסמגלוטייד הם שמו מאד דגש על מעקב העינים וזאת בגלל השגת האיזון המהיר ולכן לדעתי אין להוריד מהחשיבות של מעקב העיניים בחולים אלו מעבר למעקב הרגיל של עינים אצל חולי סוכרת. תוחלת חים יורדת ב12 שנים בחולי סוכרת ומחלה קרדיוסקולרית

14:48 - פרופ' הילה קנובלר
התמדה בלקיחת התרופות היא בעיה מרכזית במחלות כרוניות וספציפית בסוכרת. בעיה בולטת בטיפול שניתן בזריקות. שביעות רצון של החולים היא מרכיב חשוב בהתמדה. הסתבר שזה לא קשור דווקא אם זו זריקה שבועית או יומית אלא לתועלת שהמטופלים רואים כולל ירידה במשקל.|
שאלה בדיון: הצורך בבדיקת פונדוס לפני טיפ ב glp? התשובה של הפאנל היא שזו נקודה נכונה לכל השגת איזון מהיר בחולים שיש להם כבר רטינופטיה. כלומר יש לנהוג ביתר זהירות בהשגת איזון מהיר בחולים הללו. שאלה: האם יש מנבאים של הצלחת טיפול ב-glp? בינתיים אין מנבאים ברורים מבחינת גיל משקל או דרגת איזון.

14:36 - ד"ר אילנה בוהם הרמן
ההבדלים בין דולגלוטייד וסמגלוטייד קיימים גם באוכלוסיית הקשישים, אבל יש פחות תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות במינון הנמוך של דולה לעומת סמגלוטייד אבל לא במינון הגבוה.

14:35 - ד"ר אדיב גולדהבר
מחקר השוואתי בין דולגלוטיד עם סמגלוטייד שני glp1 חד שבועיים במינונים שונים במשך 40 שבועות היתה ירידה גדולה יותר בסמגוטיד. כנ"ל בכמות האנשים שהגיעו למטרה בעקר בהשווה בקבוצות שקיבלו מינון גבוה ירידה בש' משקל במינון גבוה היתה כמעט כפול בקבוצת הסמגלוטייד לעומת דלגלוטיד 6 לעומת 3 קג' ב40 שבועות.

14:33 - ד"ר רקפת בכרך
בהשוואה בין דולהגלוטייד לסמגלוטייד, שני תכשירי ה- glp1 החד שבועיים, שנעשתה בין המינונים הנמוכים ובין המינונים הגבוהים של התכשירים, במינונים הנמוכים והגבוהים סמגלוטייד הוכיח יעילות גבוהה יותר -  0.4 אחוז יותר מדולהגלוטייד. כך גם בהגעה ליעד המטרה של a1c. וגם סוכר בצום היה נמוך יותר בשני המינונים. במשקל דולהגלוטייד המינון הגבוה הוריד 3 קג' וסמגלוטייד 6.3 קג'. בנוסף 27% מהמטופלים בסמגלוטייד ירדו מעל 10% ממשקלם. היתרון של סמגלוטייד נשמר גם בקשישים גם בקבוצות שונות של a1c ו BMI.

14:25 - ד"ר יצחק בר-אור
במחקר השוואה בין סמגלוטייד לדולהגלוטייד נמצא שבזרוע של הסמהגלוטייד היתה ירידה משמעותית בהמוגלובין מסוכרר, סוכר בצום וכן ירידה במשקל ביחס למתחרה. לגבי ת׳ופעות לוואי לא היו הבדלים משמעותיים בין שתי התרופות. יתרון קל לסמגלוטייד לגבי GI.

14:14 - ד"ר רקפת בכרך
סמגלוטייד, ה -glp1 החדש חד שבועי, מספק איזון גליקמי וירידה גדולה במשקל. 60 עד 80 אחוז מגיעים לרמת a1c רצויה. בירידה במשקל 4-6 קג', יותר מכל התכשירים האחרים בקבוצה. בהש. 52 אחוז ירדו למעלה מ -5% ממשקלם.

13:18 - ד"ר מאיה איש שלום
בחולים סוכרתים עם esrd אין הוכחה שמתן סטטינים מפחית תחלואה או תמותה cvs. יתכן ששם מדובר יותר באירועים של אי ספיקת לב או הפרעות אלקטרולטריות שהטיפול בסטטינים לא משפיע עליהם.

12:52 - ד"ר אילנה בוהם הרמן
אי ספיקת לב הוא האירוע הקרדיווסקולרי השכיח ביותר בסוכרתיים עם CKD יותר מאוטם לבבי וcva וקשור לתמותה הגבוהה ביותר בחולים אלה וחולים אלה מרוויים מהורדת ל"ד ל130 סיסטולי על ידי מעכבי raas ספציפית, הורדת LDL (יותר מלא סוכרתים עם ckd) - ירידה בתמותה. תוספת מעכב קולטן למינרלוקוטיקואיד מגביר ירידה בתמותה כולל מוות פתאומי קרדיווסקולרי ומאי ספיקת לב.

12:38 - ד"ר יצחק בר-אור
במחקר בחולים עם סוכרת מסוג 1 שקיבלו אספרט מהיר מול אספרט רגיל , PP היה יותר טוב ופחות היפו' באלו שהזריקו את האינסולין המהיר יותר.

12:14 - ד"ר אילנה בוהם הרמן
מעכבי הקולטן למינרלוקורטקואידים מפחית ייצור עודף של קולגן בלב וכליה - מפחיתים אלבומינוריה.

11:56 - ד"ר מאיה איש שלום
אי ספיקה דיאסטולית בסוכרתיים קיימת בקרוב ל-25% מחולי הסוכרת תורמת לאי סיבולת למאמץ, קשורה לפברוזיס לבבי על רקע שפעול הרצפטור המנרלוקורטיקואידי. שפעול שלו בכליה מביא לגלומורולוסקלרוזיס בשל אפופטוזיס של פודוציטים תאי פרוקסימל טובול. במצבי מחלה כגון אי ספיקת לב יש יצור מקומי של אלדוסטרון בלב וברקמות אחרות. הפיברוזיס הלבבי קשור לתמותה מוגברת.

11:25 - ד"ר רקפת בכרך


זהו סיכום של הרצאה על היפוגליקמיה. הקשר לקרדיווסקולר האם הוא נסיבתי או לא. בנוסף הדגישו את הגורמים לוריאביליות גליקמית גם כששומרים על אורח חיים קפדני. ניתן דגש לבעיות במקום ההזרקה לעור. לסוג התמיסה בה מומס האינסולין. לשכבת השומן לכלי הדם בתת עור. וכמובן ששינויים בדיאטה ובפעילות הגופנית משפיעים על השונות.

11:12 - ד"ר יצחק בר-אור
מתבצע כעת מחקר RCT נוסף ראש בראש דגלודק מול גלרג׳ין 300 . התוצא הראשוני הוא היפוגליקמיה למשך 36 שבועות.

*הסיקור הינו בחסות בלתי תלויה של חברת נובו נורדיסק.