מגזין

שמנים ובריאים

השמנה לא בהכרח מעידה על בריאות לקויה ומחקרים שונים מראים כיצד גורמים כמו התפלגות שומן בגוף והורמונים מפחיתים או מגבירים את ההשפעה הבריאותית של משקל עודף. על השמנת יתר בריאה מטבולית, בכתבה הבאה

כתב העת Science פרסם החודש מאמר ובו סקירת מחקרים אחרונים המערערים על התפישה שהשמנה תמיד קשורה לבריאות מטבולית לקויה. במחקרים אלה נבדקו אילו גורמים הופכים השמנה למזיקה או ללא מזיקה, במטרה להגדיר מצב של "השמנת יתר בריאה מטבולית" (metabolically healthy obesity - MHO).

כבר בשנת 2007 הראה חוקר הסוכרת פיליפ שרר במחקרים על עכברים מהונדסים גנטית, שהורמון אדיפונקטין, המיוצר על ידי תאי שומן, מסייע לבריאות מטבולית ומגן מפני מחלות הקשורות להשמנת יתר כגון סוכרת מסוג 2. העכברים שגידל חסרו את הורמון הלפטין המדכא את התיאבון והגיעו למשקלים גבוהים מאוד, אך משום שייצרו הרבה אדיפונקטין, היו להם רמות תקינות של כולסטרול וגלוקוז בדם והם לא פיתחו סוכרת. מחקר זה חידד מסר שגם תקף לבני אדם: השמנה לא תמיד גורמת לבריאות מטבולית לקויה. למרות שלא סבלו מסוכרת, תוחלת החיים של העכברים השמנים היתה בכל זאת נמוכה משום שמשקלם גרם להם להתהפך על גבם ללא יכולת לגשת לשתייה, והם התייבשו למוות.

לחוקרים ורופאים רבים, וחלק הולך וגדל מהחברה האנושית, ברור שהשמנת יתר פירושה בריאות לקויה. אולם רות לוס, החוקרת את הגנטיקה של ההשמנה באוניברסיטת קופנהגן, אומרת שאנחנו יכולים להיות שמנים אך להישאר בריאים. שרר, לוס וחוקרים אחרים ברחבי העולם בוחנים גנים, מודלים של בעלי חיים ובני אדם כדי להבין כיצד גורמים כגון התפלגות השומן בגוף ואופי השומן עצמו יכולים להפחית או להגביר את ההשפעה הבריאותית של משקל עודף. במקביל, החוקרים מנסים להגדיר מהי השמנת יתר בריאה מטבולית (MHO), לבחון עד כמה היא נפוצה וכמה זמן היא נמשכת.

צוות מחקר של ה-CDC והמכון הלאומי לסרטן דיווח כי באופן כללי, לאנשים הסובלים מעודף משקל אך לא סובלים מהשמנת יתר יש שיעורי תמותה מעט נמוכים יותר מאשר אנשים שמשקלם הוגדר כרגיל

עם זאת, רופאים רבים סבורים שאפילו אם יש תת סוגים של השמנת יתר, בריאים יותר ובריאים פחות, בדרך כלל אנשים עם עודף משקל או השמנת יתר צריכים לנסות לרדת במשקל, כי לא רק שיש מתאם ברור בין עלייה במשקל לבין סיכון מוגבר לחלות בסוכרת מסוג 2, השמנת יתר גם קשורה לבעיות בריאות אחרות, ביניהן מחלות לב, סוגי סרטן שונים ושחיקת מפרקים.

אפליה נגד שמנים על חשבון טיפול רפואי חיוני

לוס וחוקרים אחרים טוענים כי קיימת אפליה נגד אנשים שמנים וכי הציווי הבלתי פוסק לרדת במשקל הוא מוטעה. "ישנם אנשים רבים שהם בקטגוריה של השמנת יתר, אך אין להם סימנים של מחלה והם חיים חיים ארוכים ובריאים", אומר לינדו בייקון, פיזיולוג וסופר, חבר בתנועת הגוף החיובי (Body Positive) באוניברסיטת קליפורניה. בייקון אומר שהתמקדות בלתי פוסקת בירידה במשקל יכולה לבוא על חשבון טיפול רפואי חיוני. הוא נותן דוגמה: הוא ואביו הלכו לאורטופדים בשל כאבי ברכיים קשים. לבייקון, שמשקלו מוגדר רגיל, הציעו ניתוח לאחר שפיזיותרפיה נכשלה, אך לאביו של בייקון נאמר רק לרדת במשקל ולא הוצעו לו טיפולי פיזיותרפיה או ניתוח.

בייקון טוען שהשומן עצמו אינו שחקן מרכזי במחלות ושגורמים חברתיים כגון עוני, אפליה ונגישות למזון בריא חשובים בהרבה. הוא מצביע על מחקרים שהראו כי אנשים עם השמנת יתר ועם תפקוד מטבולי תקין הם לרוב בעלי השכלה טובה ועשירים יותר מבעלי בעיות בריאות הקשורות להשמנה.

גם מדענים שסבורים שעודף שומן עלול להוות סיכון בריאותי משמעותי וכי ירידה במשקל יכולה לשפר את הבריאות, מסכימים כי הטיפול באנשים הסובלים מהשמנת יתר שבו רק לוחצים עליהם לרדת במשקל אינו מספיק. הפסיכולוגית ומומחית להפרעות אכילה סינתיה בוליק אומרת שאנשים שיורדים במשקל ואז עולים ומרזים ומשמינים שוב, עוברים ייסורים נפשיים, והדבר משפיע על מערכות היחסים שלהם ועל חייהם החברתיים. מדענים כמו לוס מקווים שעבודתם יכולה להחליף את המיקוד במשקל הגוף ובמקומו למצוא סממנים מדידים של בריאות מטבולית שקל ויעיל יותר לשנות אותם.

מגיפת ההשמנה

בשנת 2018, 42% מהמבוגרים בארה"ב סבלו מהשמנת יתר, עלייה של כ-30% לעומת שני עשורים קודם לכן, והמספרים עולים במהירות במדינות נוספות. המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) מגדיר השמנת יתר כמדד מסת גוף (BMI) של לפחות 30. החישוב המתבצע על ידי חלוקת המשקל בקילוגרמים בריבוע הגובה במטרים.

במחקר שנערך בשנת 2020 עקב אחרי כמעט שלושה מיליון מבוגרים בבריטניה במשך 11 שנים בממוצע, אנשים עם BMI בין 30 ל-35 היו בסיכון גבוה פי חמישה לחלות בסוכרת מסוג 2 לעומת אנשים עם BMI שהוגדר כנורמלי. עבור BMI של 40 עד 45, הסיכון היה גבוה פי 12. השמנה נמצאה קשורה גם לסיכון גבוה יותר למחלות לב, שבץ, דום נשימה בשינה, סוגי סרטן מסוימים ודלקת מפרקים ניוונית.

המיקום חשוב

הבדלים במיקום ובאופן שבו השומן נאגר יכולים להשפיע על הבריאות. עודף שומן עמוק בבטן קשור לדלקת ולהצטברות שומן בתוך איברים מסוימים, והוא מזיק יותר משומן תת עורי, המאוחסן מתחת לעור ועשוי להועיל לבריאות.

המתמטיקה של הבריאות המטבולית

אין הגדרה מוסכמת לבריאות מטבולית, אך לפי הגדרה של צוות חוקרים אחד, אמנם הבריאות המטבולית פחות שכיחה אצל אנשים עם השמנת יתר, אך היא עדיין קיימת. עם זאת, יש אנשים רבים עם השמנת יתר ורמות בריאות של כולסטרול וגלוקוז בדם, ויש גם אנשים רזים עם רמות לא בריאות של כולסטרול וגלוקוז בדם. לא כולם אותו הדבר.

העכברים של שרר הציעו רמז לשונות: השומן שלהם נאגר מתחת לעור ולא בשרירים או באיברים כמו הכבד. דפוס זה תואם את מה שחוקרים ורופאים של השמנת יתר ראו באנשים. מחקרי אוכלוסיה גדולים הראו כי אנשים עם עודף שומן בטני, עמוק בבטן, נמצאים בסיכון גבוה יותר לבעיות בריאות מאשר אנשים עם כמויות גבוהות של שומן תת עורי, מתחת לעור הירכיים, הזרועות והגב. שומן בטני גבוה יוצר מולקולות דלקתיות, ומחקרי הדמיה הראו שהוא קשור להצטברות שומן בכבד, בלבלב ובשרירים.

השומן הוא חבר

לעומת זאת, שומן תת עורי יכול לתרום לבריאות טובה, לשמש מאגר אנרגיה ולסייע לריפוד שרירים ועצמות. יש ראיות לכך שאנשים הסובלים ממחלות כגון אי ספיקת לב או סרטן מסתדרים טוב יותר אם יש להם עודף משקל צנוע מאשר אנשים רזים מאוד. בשנת 2005, צוות מחקר של ה-CDC והמכון הלאומי לסרטן דיווח כי באופן כללי, לאנשים הסובלים מעודף משקל אך לא סובלים מהשמנת יתר יש שיעורי תמותה מעט נמוכים יותר מאשר אנשים שמשקלם הוגדר כרגיל. "השומן הוא החבר שלנו ואנחנו צריכים אותו", אומר שרר. "אם אין לך רקמת שומן, אתה באמת בבעיה גדולה".

שומן תת עורי הוא גם שסתום בטיחות: ללא אזור כזה לאחסון מצבורי שומן מיותרים, השומן נודד לאזור הבטן. הפרעות נדירות הנקראות תסמונות ליפודיסטרופיה ממחישות זאת היטב. האנשים שסובלים מהן אינם יכולים לצבור שומן תת עורי ונראים דקים, אך הם מפתחים סוכרת ומחלות כבד שומניות.

עוד רמז לגבי הערך של השומן התת עורי מגיע מתרופות לסוכרת בשם thiazolidinediones שיצאו בסוף שנות ה-90. תרופות אלו הפחיתו את רמות הגלוקוז בדם אך גם גרמו למטופלים לעלות במשקל. מספר מחקרים דיווחו כי התרופות המירו תאים טרום-שומניים לתאי שומן בוגרים באזורים תת עוריים. כלומר, לחולים התווסף שומן תת עורי, שכנראה הפחית את הדלקת ושיפר את תגובת הגוף לאינסולין.

גנטיקה ו-MHO

קבוצת מחקר חיפשה את הגנים הגורמים לאנשים נטייה לצבור שומן ולפני כעשר שנים מצאה גן אחד שהעלה את כמות השומן בירכיים ובאגן, שנמצא ליד גן IRS1, הידוע כמפחית את הסיכון לסוכרת ולמחלות לב וכלי דם. היה זה הגילוי הראשון מסוגו בדרך להפרדת השומן והבריאות המטבולית.

לאחרונה דווחו גירסאות גנים נוספות שנראות שיש להן פעולה כפולה דומה, של העלאת השומן בגוף יחד עם הורדת הסיכון למחלות מטבוליות ומחלות לב. אזור זה ב-DNA גם קשור לבקרת דלקת, הוצאת אנרגיה ומסלול האינסולין. הגנים האלה גם קשורים לפיברוזיס, עיבוי או הצטלקות של רקמת חיבור המקדמת דלקת מזיקה, שעלולה לתרום למצבי חולי, כולל מחלות כבד שומניות. אנשים עם השמנת יתר נוטים לסבול יותר מפיברוזיס ברקמות השומן שלהם. שומן לא בריא, עם הרבה דלקות ופיברוזיס, מייצר פחות אדיפונקטין, אשר מסייע לבריאות המטבולית. לעומת זאת, עודף באדיפונקטין מרחיב את כושר אחסון השומן התת עורי.

סמואל קליין, מנהל מרכז המחקר להשמנת יתר בתזונה באוניברסיטת וושינגטון בסנט לואיס, מנהל את אחד המחקרים המקיפים ביותר בנושא. מאז 2016, הוא ועמיתיו העבירו סוללת בדיקות לשלוש קבוצות, 45 אנשים שמנים בריאים מבחינה מטבולית, 45 אנשים שמנים שאינם בריאים מבחינה מטבולית ו-25 אנשים רזים. החוקרים אוספים לפחות ביופסיה אחת של שריר ושומן, לוקחים דגימות דם, מחדירים אינסולין כדי למדוד כיצד הוא מווסת את חילוף החומרים של הגלוקוז בשרירים ועוד. המשתתפים מחולקים באקראי לקבוצות תזונה שונות, כולל תזונה ים תיכונית ותזונה צמחונית, כדי לבדוק כיצד כל אחד מהם משפיע על חילוף החומרים.

קליין אומר שהוא רוצה להבין מדוע חלק מהאנשים הסובלים מהשמנת יתר "עמידים" לחסרונות שלה. הוא להוט במיוחד לקבוע אם השומן התת עורי שונה בקבוצות בריאות מטבוליות לעומת לא בריאות עם השמנת יתר. במאמר שהתפרסם השנה, קבוצתו דיווחה על ייצור גדול יותר של רקמות סיביות בשומן של קבוצה לא בריאה מבחינה מטבולית מאשר אצל אנשים בריאים מבחינה מטבולית.

ידוע שיש אנשים עם נטייה גנטית להשמנה, שהם בריאים ובעלי סיכון לבבי נמוך, אך אין הגדרה מוסכמת ל-MHO, ולא ברור מהו שיעורם באוכלוסיה. נשים, אנשים צעירים יותר ובעלי BMI מתחת לגיל 35 נוטים יותר לענות על הקריטריונים של MHO. מחקרים רבים מגדירים MHO כאנשים בעלי שני מאפיינים או פחות של תסמונת מטבולית (קו מותן רחב, לחץ דם גבוה, כולסטרול HDL ("טוב") נמוך, טריגליצרידים גבוהים וסוכר גבוה בדם). הגדרה אחרת היא לא יותר מאחד מהמאפיינים האלה. כ-75% מהאנשים במשקל נורמלי ו-32% מהאנשים הסובלים מהשמנת יתר נמצאו כבריאים מבחינה מטבולית.

במקום להתמקד רק במשקל הנראה לעין, יש לתת תשומת לב גם לרמות הכולסטרול, או לכמות השומן בכבד; להתמקד פחות ב-BMI של האדם ויותר בסמנים לבביים ומטבוליים כגון טריגליצרידים ולחץ דם, או יחס היקף מותניים-ירך

השנה, צוות מחקר גרמני הציע הגדרה חדשה ל-MHO, שמתבססת על מחקר שנערך בקרב 12 אלף מבוגרים מארה"ב ו-374 אלף מבוגרים מבריטניה. ההגדרה מכילה שלושה קריטריונים: לחץ דם לחץ דם סיסטולי נמוך מ-130 ללא תרופות, ללא סוכרת, ויחס מותניים לירך קטן מ-0.95 לנשים וקטן מ-1.03 לגברים. כ-40% מהקבוצה האמריקאית ו-20% מהקבוצה הבריטית ענו על הגדרה זו. במשך 14 שנה הסיכון שלהם למות ממחלות לב, שבץ, סוכרת או גורמים אחרים לא היה גדול מזה של אנשים בריאים מטבולית במשקל תקין.

ממצאי המחקר תקפים רק על אנשים עם BMI מתחת לגיל 40; מעל זה, הסיכון למוות היה גבוה ללא קשר לבריאות המטבולית. אולם, בקבוצה האמריקאית, שבה שיעור גבוה יותר הוגדר כ-MHO, הגיל הממוצע היה 41, ואילו בקבוצה בבריטניה הגיל הממוצע היה 56. הדבר נתמך על ידי מחקרים אחרים שהראו שרוב האנשים השמנים והבריאים מבחינה מטבולית הופכים בשלב מסוים להיות לא בריאים מבחינה מטבולית. מחקר קודם שערכה אותה קבוצה הראה שכעבור 20 שנה, 84% מהנשים שהוגדרו כבריאות מטבולית הפכו להיות לא בריאות מבחינה מטבולית. כלומר, MHO הוא מצב שחולף עם הגיל.

בתוך המורכבות הזו, יש הקוראים לגישה ששמה לב יותר לפרטים בטיפול באנשים הסובלים מהשמנת יתר, תוך שימת דגש רב יותר על מדדי בריאות מרובים. במקום להתמקד רק במשקל הנראה לעין, יש לתת תשומת לב גם לרמות הכולסטרול, או לכמות השומן בכבד; להתמקד פחות ב-BMI של האדם ויותר בסמנים לבביים ומטבוליים כגון טריגליצרידים ולחץ דם, או יחס היקף מותניים-ירך. אחת הדרכים לחתור לגוף בריא יותר מבחינה מטבולית היא באמצעות תנועה או פעילות גופנית, שיכולה לשפר את התגובה לאינסולין ולעזור בפינוי שומן מהכבד, גם ללא ירידה במשקל.

(תרגום: ענת רותם)

נושאים קשורים:  השמנה,  עודף משקל,  השמנת יתר,  מגזין,  חדשות
תגובות