מדי שנה זה למעלה מעשור רואה אור גיליון medic סל שירותי הבריאות, בעריכתו של פרופ' דן גרינברג, משנה לדיקנית הפקולטה למדעי הבריאות, המחלקה למדיניות וניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב. הגיליון יוצא לאור טרם הכרעת ועדת סל שירותי הבריאות ולוקחים בו חלק מומחים בתחום בריאות הציבור, כלכלנים, רופאים מומחים ועוד.
עוד בעניין דומה
וכך כותב בדבר העורך פרופ' גרינברג בגיליון שירותי הבריאות 2024 שיצא לאור השבוע:
"מילים אלו נכתבות כשבועיים לאחר תחילת אחד האירועים הטראומטיים ביותר בתולדות מדינת ישראל, לאחר מתקפת הפתע הרצחנית של ארגוני החמאס והג'יהאד האיסלאמי על ישראל ותחילתה של מלחמת "חרבות ברזל" שגבו עד כה את חייהם של יותר מ-1,400 נרצחים והרוגים - גברים, נשים וטף, אזרחים ואנשי כוחות הביטחון.
אנחנו בעיצומה של מלחמה שלא ידוע עדיין כמה זמן היא תימשך ומתי ואיך תסתיים. מלבד המספר הבלתי נתפש של הקורבנות, החורבן ביישובי עוטף עזה, הפגיעה הפיזית והנפשית בתושבים ילוו אותנו עוד שנים רבות קדימה. תושבי היישובים ששרדו פונו ומרביתם נמצאים הרחק מביתם במלונות באילת, בים המלח ובמקומות רבים נוספים ברחבי ישראל. בימים האחרונים פונו מבתיהם גם תושבי הגבול הצפוני עם לבנון.
בשעה קשה זו, כאשר רבים ממשרדי הממשלה לא נותנים עדיין מענה הולם לאוכלוסיה, מערכת הבריאות הציבורית מתגלה שוב במיטבה ובעוצמתה. בתי החולים בדרום, בעיקר המרכזים הרפואיים סורוקה בבאר שבע וברזילי באשקלון, טיפלו בימים הראשונים ללחימה באלפי פצועים, מספר עצום של נפגעים בו זמנית שמעולם לא נחשפו אליו קודם לכן. רבים מהפצועים פונו מאוחר יותר להמשך טיפול בבתי חולים ברחבי הארץ. כל בתי החולים בישראל ערוכים כיום להמשך המערכה בדרום ולמערכה אפשרית בצפון.
צוותי ארגוני ההצלה, מד"א בראשם, העניקו טיפול בשטח ופינו המוני פצועים באזורי לחימה ולעתים תחת אש. קופות החולים עושות עבודה יוצאת דופן בהקמת מרפאות ומתן שירותים בריכוזי המפונים, כמו גם בהמשך השירות בקהילה ביישובי התופת בדרום. במקביל, הורחבו שירותי הרפואה מרחוק וניתנו פתרונות מהירים לבעיות שצצו במתן הטיפול הרפואי במצב החירום הלאומי. מתנדבי זק"א עושים מלאכת קודש באיתור וטיפול בגופות החללים.
לפי משה ארבל, שר הבריאות היוצא: "המערכת הזו על אנשיה היא המערכת הטובה ביותר בשירות הציבורי במדינת ישראל. לראות את האנשים והנשים שעושים את המערכת, מגויסים על מלא, תחת תופת, לא עושים חשבון וקולטים מספר אסטרונומי של פצועים ומטפלים בהם בצורה הטובה ביותר".
תחילת המלחמה פגשה במשרד הבריאות את מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב, המנוסה בהתמודדות עם משברים לאומיים, כמו בתחילת מגיפת הקורונה, ואת שר הבריאות משה ארבל, ששימש מאז חודש אפריל 2023 במקביל גם כשר הפנים. כבר עם מינויו לתפקיד שר הבריאות ושר הפנים עלתה השאלה האם שר אחד, מוכשר ככל שיהיה, יכול לכהן כשר בשניים מהמשרדים המשמעותיים ביותר לתפקודה של המדינה. אולם ולדעת רבים, השר ארבל הוא אחד השרים היחידים המקצועיים והמתפקדים מאז הקמת הממשלה הנוכחית. למרות זאת, דווקא בעיצומה של המערכה החליטו חה"כ הרב אריה דרעי ומועצת חכמי התורה של ש"ס למנות את חה"כ אוריאל בוסו, יו"ר ועדת הבריאות של הכנסת, לתפקיד שר הבריאות במקומו של ארבל, שימשיך לכהן כשר הפנים בלבד. זהו שר הבריאות החמישי המכהן במשרד הבריאות במהלך השנה האחרונה והרביעי מאז הקמת הממשלה הנוכחית!
זו הפעם השנייה בשנים האחרונות שבה מערכת הבריאות בישראל מתפקדת ומתמודדת באופן ראוי לשבח עם משבר לאומי בעוצמה כה גבוהה. בתחילת שנת 2020, עם פרוץ מגיפת הקורונה, מערכת הבריאות בישראל היתה מהראשונות בעולם שפעלו בתגובה מהירה ויעילה ביותר בטיפול במשבר, בבתי החולים ובעיקר במענה הרפואי שניתן בקהילה על ידי קופות החולים, כולל מבצע החיסונים לאחר מכן. מערכת הבריאות זכתה בתקופה זו לעדנה (זמנית), לתוספת תקנים ולתוספת תקציב משמעותית שאפשרה, בין השאר, פיתוח שירותים כגון אשפוזי בית, שירותי און-ליין ושירותים אחרים במטרה לשפר את המענה הרפואי לאוכלוסיה.
עם שוך מגיפת הקורונה ולמרות ההבטחות לשינוי סדרי העדיפות הלאומיים, תקציבים שהובטחו לקופות החולים ולבתי החולים הוסטו לצרכים אחרים. הבטחות לחוד ומציאות לחוד! מערכת הבריאות נותרה מורעבת אף יותר משהיתה בעבר. קופות החולים מצויות בגירעון תקציבי הולך וגדל ובתחילתה של בעיה תזרימית קשה וגם מרבית בתי החולים מצויים במשבר תקציבי משמעותי.
מערכת הבריאות על מנהליה ועובדיה המסורים, מערכת המורגלת לצערי בטיפול במצבי חירום, מתמודדת כבר עתה ותיאלץ להתמודד בעתיד הקרוב עם שיקום פיזי ונפשי של מאות רבות של פצועי מלחמה ועם מתן מענה בתחום בריאות הנפש להמוני תושבים שלא נפגעו בגוף אבל חוו טראומה לאומית ואישית קשה. כל זאת, בהיעדר כרוני של מיטות ועובדי שיקום ומערך בריאות נפש במשבר קשה המשווע לעובדים ולמשאבים. כן, מערכת הבריאות על כל מרכיביה זוכה כיום, כמו בימי הקורונה, למחמאות רבות, היא מתפקדת לעילא ותמשיך לתת מענה לפצועים ולחולים בשגרה ובחירום. חשוב לזכור זאת גם בימים שאחרי המלחמה – מערכת הבריאות היא קריטית לחוסנה של מדינת ישראל!
הוועדה הציבורית להרחבת סל השירותים
מדי שנה ב-11 השנים האחרונות שבהן אני משמש עורך של גיליון זה, אני מציג בראשית "דבר העורך" את הרכב הוועדה הציבורית לעדכון סל השירותים ואף מצטט מדבריהם של שר הבריאות, מנכ"ל משרדו ויו"ר הוועדה בישיבתה החגיגית הראשונה של הוועדה לפני תחילת דיוניה. לצערי, השנה לא אוכל לעשות זאת.
בהודעת דוברת משרד הבריאות מיום 18 באוקטובר 2023, נמסר כי "משרד הבריאות מעדכן כי בגלל המלחמה ובשל הצורך להבטיח את תפקודה ויציבותה של מערכת הבריאות במצב המלחמה ואי הוודאות שנותר, מתעכב במספר ימים מועד תחילת עבודת ועדת סל שירותי הבריאות וההתאמות הנדרשות במתכונת עבודתה בשל המצב. משרד הבריאות מכיר בחשיבות הגבוהה של סל שירותי הבריאות והנגשת תרופות לציבור ועל כן יעדכן המשרד לכשתתקבל החלטה".
אילו מונתה הוועדה הציבורית לפני תחילת המלחמה, הרי שהודעה זו של משרד הבריאות היתה המובן מאליו. אולם, לא כך הדבר. ועדת הסל ממונה על ידי שרי הבריאות והאוצר וההודעה על מינויה ועל הרכב הוועדה נמסרת בדרך כלל מדי שנה במהלך חודש ספטמבר ובעקבותיה מתקיים כינוסה הראשון. הוועדה אמורה לסיים את דיוניה ולהגיש את המלצותיה עד סוף השנה הקלנדרית, אם כי בשנים האחרונות המלצותיה הוגשו במהלך החודשיים הראשונים של תחילת השנה הבאה.
במהלך השנה הכינו נשות משרד הבריאות את כל החומר הנדרש לדיון במאות התרופות והטכנולוגיות הרפואיות שהוגשו לסל. ועדת המשנה לסל החלה בעבודתה כבר בסוף חודש אוגוסט שנה זו, אבל מועד כינוס ועדת הסל עדיין אינו ידוע. סביר להניח שעקב המשבר הלאומי הפוקד אותנו תידרש הסטת תקציבים ממשרד למשרד וייקבעו סדרי עדיפויות חדשים. אסור שמערכת הבריאות, שמשוועת כאמור לתקציבים, תיפגע ומן הראוי שגם התקציב שהובטח לעדכון סל השירותים ולהנגשת תרופות וטכנולוגיות לתושבי מדינת ישראל לא ייפגע.
רגולציה ורגולציה מאפשרת
שני מאמרים מרכזיים בגיליון זה עוסקים בנושאים חשובים של שינוי רגולציה. ד"ר יאיר חקאק, מגר' מירי טריינין, מגר' אלי מרום, רן רידניק ואביחי שגב ממשרד הבריאות, מציגים מתווה מפורט לרגולציה מאפשרת בתחום הרוקחות בישראל. מתווה זה כולל, בין השאר, המלצה למקצוע חדש - טכנאי רוקחות, מתן סמכויות מקצועיות נוספות לרוקחים, הקלות רגולטוריות לתפעול בתי המרקחת ופעולות נוספות להנגשת הטיפול התרופתי. המתווה גובש לאחר עבודת מטה מקיפה, היוועצות עם גורמים רבים בתחום בתי המרקחת ומומחים אחרים והתייחסות להמלצות המועצה הלאומית לרוקחות, שיש לי הזכות להיות אחד מחבריה. המתווה אושר במלואו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות בחודש יוני 2023. אם וכאשר ייושמו המרכיבים השונים של המתווה, הם יביאו לשינוי ולשיפור משמעותי בשירותי הרוקחות בישראל.
במאמרם של נריה שטאובר ורן רידניק ממשרד הבריאות ותמר צ'ין ממשרד האוצר הם מתארים את הרפורמה החשובה בצמצום כפל ביטוחי בבריאות. השינויים שעוגנו בחוק ההסדרים האחרון הם תולדה של המלצותיה של הוועדה להעצמת שירותי הבריאות בישראל ואסדרת מערכת הבריאות הציבורית והפרטית (ועדת אש). השלב הראשון ברפורמה זו עשוי להביא לחיסכון משמעותי בפרמיות הביטוח הרפואי הפרטי ללא פגיעה בשירות שיקבלו המבוטחים. כצעד משלים לחקיקה אמורה להיכנס בשנת 2024 לתוקף תכנית לקיצור תורי ניתוחים במערכת הציבורית בעלות של מאות מיליוני שקלים מתקציב המדינה. ניתן רק לקוות שמימון מלחמת חרבות ברזל ותוצאותיה לא יפגע בתקציב מערכת הבריאות ורפורמה זו תצא אל הפועל.
רפואה משלימה ורפואה אינטגרטיבית בסל שירותי הבריאות
לפני כשמונה שנים, בגיליון מדיק עדכון סל השירותים לשנת 2016, פרסמנו את מאמרם של ד"ר תמר שלום ופרופ' נדב דוידוביץ', שכותרתו "רפואה משלימה בסל השירותים - מבט לשנת 2016". בסיום מאמרם ציינו המחברים כי "על משרד הבריאות להקים ועדה המורכבת מרופאים קונבנציונליים, מטפלים ברפואה משלימה, נציגי משרד הבריאות וקובעי מדיניות במערכת הבריאות, בשיתוף נציגים מהחברה הישראלית לרפואה משלימה השייכת להסתדרות הרפואית, על מנת לדון בהכללת הרפואה המשלימה בסל הבריאות לטובת המטופלים הפונים לשירותי הרפואה המשלימה אשר מספרם הולך וגדל משנה לשנה. כמו כן, כדאי גם לחקור וללמוד מהניסיון אשר קיים בעולם בשילוב טיפולים אלה במסגרות הציבוריות ובמימון הציבורי".
אולם, מאז ועד היום לא בוצע כמעט דבר על מנת לקדם את הנושא למרות תמורות רבות בעולם המערבי במימון ציבורי של רפואה משלימה ורפואה אינטגרטיבית המשלבת טיפול ברפואה קונבנציונלית ורפואה משלימה במגוון תחומים ובעיקר בטיפול בחולי סרטן.
בגיליון הנוכחי אנחנו מעלים שוב סוגיה חשובה זו בשני מאמרים. המאמר הראשון מאת יהונתן ניסן סוקר את המדיניות הנוכחית למתן טיפולים ברפואה משלימה בישראל. נכון להיום, אין עדיין הסדרה של התחום בישראל, טיפולים ברפואה משלימה ניתנים בעיקר במסגרת הביטוחים המשלימים בקופות החולים ובמימון פרטי. במקביל, כמה מבתי החולים והציבור דווקא השכילו להתקדם ולנצל את היתרונות הטמונים ברפואה המשלימה.
במאמרם של פרופ' ערן בן אריה, יו"ר החוג לרפואת המשפחה בפקולטה לרפואה בטכניון ופרופ' אלעד שיף, מנהל מחלקה פנימית ב' במרכז הרפואי בני ציון, שני רופאים "קונבנציונליים" העוסקים גם ברפואה משלבת/ אינטגרטיבית, הם מציגים את חשיבותה של הרפואה האינטגרטיבית בכלל ובטיפול בחולי סרטן בפרט.
ברחבי העולם המערבי, כולל במספר בתי חולים בישראל, מואץ בשני העשורים האחרונים תהליך ההכללה של טיפולים באונקולוגיה אינטגרטיבית כחלק בלתי נפרד מהטיפול התומך בחולי סרטן. יעילות גישה זו הוכחה בלא מעט מחקרים מבוקרים. למרות זאת, פורום טכנולוגיות במשרד הבריאות החליט לפסול את ההגשה להכללת הטיפול בסל שירותי הבריאות בטענה כי רפואה אינטגרטיבית כוללת שירותים שניתנים ללא שיקול דעת רפואי ולא על ידי בעל מקצוע בריאות מוסדר. נראה כי עד שלא ייערך דיון מסודר בנושא, נימצא במבוי סתום רגולטורי שאינו מאפשר הנגשה רחבה של שירות חשוב זה לתושבי ישראל במימון ציבורי.
הנגשה ומימון של תרפיות מתקדמות, רפואה מותאמת אישית וטיפולי standard of care
שאלת הערכת היעילות הקלינית של תרפיות מתקדמות כגון טיפול גני (gene therapy) וטיפול תאי (cell therapy) וכן המימון הציבורי של טיפולים אלה ועלותם האסטרונומית, מעסיקים בשנים האחרונות את קובעי מדיניות הבריאות במרבית מערכות הבריאות המערביות. כבר במאמר שפרסם עו"ד יואל ליפשיץ בגיליון זה לפני ארבע שנים הוא ציין: "התערבות גנטית נושאת עימה הבטחה גדולה לטיפול במגוון מחלות, אך אם שיטת התשלום תישאר כפי שהיא כיום, מספר המטופלים שיוכלו ליהנות ממנה יישאר מוגבל. על מקבלי ההחלטות בעולם ובוועדת הסל בישראל לפעול כדי לעדכן את אופן הערכת הטכנולוגיות ולגבש פתרונות מימון מעודכנים כדי להבטיח כי הנגישות לתרפיות מתקדמות אלו למטופלים תהיה אפשרית, תוך מתן מענה לחששות הקופות מעלויות חד פעמיות גבוהות וחוסר ודאות לגבי התוצאות הקליניות לאורך זמן".
במהלך השנים האחרונות המליצה ועדת הסל על מימון ציבורי של חמש תרפיות מתקדמות. תרפיות רבות נוספות שקיבלו אישור רגולטורי בארה"ב (FDA) ובאיחוד האירופאי (EMA), שחלקן ממומן ציבורית במספר מדינות מערביות, לא רשומות עדיין בישראל. במאמרם של ד"ר אריאל המרמן ועו"ד יואל ליפשיץ בגיליון זה הם מציעים מנגנון שיאפשר הכללה על תנאי של תרפיות מתקדמות בסל, במנגנון שיאפשר את הפסקת מימונן אם וכאשר יוכח שאינן יעילות. למרות שהחוק מאפשר מנגנון כזה מבחינה משפטית, הוא לא בוצע עד כה ב-25 השנים האחרונות בהן מתקיים תהליך עדכן סל השירותים וספק אם יוכל להתקיים בעתיד.
שני מאמרים נוספים בגיליון זה, פרי עתו של יהונתן ניסן, סוקרים בהרחבה את החידושים ברפואה מותאמת אישית ואת ההתפתחות המהירה של החיסונים המתקדמים למצבי חולי שונים בעידן הפוסט קורונה. הנגשת טיפולים וחיסונים חדשים חיונית, אולם זו תדרוש תקציבים משמעותיים שלא מוקצים כיום במסגרת התקציבית של עדכון הסל.
ראוי לזכור כי במצב שבו תקציב עדכון סל השירותים הוא מוגבל ומצומצם יחסית, המשמעות של הקצאת משאבים גדולים למימון תרפיות מתקדמות באה לעתים קרובות על חשבון הנגשת טיפולים זולים משמעותית לקבוצה גדולה של חולים (הדילמה הידועה של "מעט לרבים או הרבה למעטים"). ד"ר שי מושל מציג במאמרו דוגמאות לכך שבמערכת הבריאות בישראל לא מונגשים טיפולים הנחשבים ל-standard of care למספר גדול של חולים במגוון מחלות ומצבים רפואיים, דבר היוצר פער בין מערכת הבריאות בישראל למערכות בריאות רבות אחרות.
שרשראות אספקה
בעיות בשרשרת אספקה של תרופות וציוד רפואי היו קיימות תמיד אולם אלו הועצמו בתקופת מגיפת הקורונה. נכון לאמצע ספטמבר 2023 קיים חוסר של 20 תרופות בישראל. מוקדם עדיין לקבוע כיצד מלחמת חרבות ברזל והמצב הבטחוני בישראל ישפיעו על מלאי התרופות, בין השאר בשל עיכוב אפשרי בהובלת תרופות וציוד רפואי מחו"ל בתקופה זו, עיכוב באספקת תרופות לבתי המרקחת באזורים שונים בארץ ובמקביל עלייה אפשרית בביקוש לתרופות מסוימות.
שרשראות אספקה של תרופות וציוד רפואי הן מורכבות, כפופות לרגולציה של מדינות שונות ומחייבות שיתופי פעולה בין גורמים רבים. ד"ר נעה טריקי וד"ר שגב שני סוקרים במאמרם את הסיבות האפשריות לבעיות בשרשרת האספקה של תרופות וציוד רפואי ומציעים מספר פתרונות אפשריים.
סיכום
אנחנו נמצאים בימים טרופים, מאתגרים ושוברי לב, מהימים הקשים ביותר בתולדות מדינת ישראל, אם לא הקשים ביותר. כולי תקווה שנתקדם ונצמח מתקופה מאתגרת זו. אל לנו לשכוח שהשיקום הפיזי ובעיקר השיקום הנפשי של רבים מתושבי מדינת ישראל ידרוש שינוי סדר עדיפויות משמעותי וחיזוק ניכר של מערכת הבריאות הציבורית ושירותי הרווחה במדינת ישראל".
לקריאה בגיליון - ליחצו כאן
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
